Pourquoi c'est important
La Journée mondiale de l’hygiène des mains de l’OMS est l’occasion de rappeler que l’un des moyens les plus efficaces pour les systèmes de santé d’améliorer le lavage des mains et de réduire la propagation des infections est de permettre aux professionnels de santé de se conformer facilement aux meilleures pratiques d’hygiène des mains. Comment ? En créant des systèmes fiables qui garantissent que les produits d’hygiène des mains sont toujours disponibles au bon moment et au bon endroit. La fiabilité est un thème clé du livre blanc intitulé A Framework for Safe, Reliable, and Effective Care) , publié par IHI et Safe & Reliable Healthcare.
La fiabilité est la capacité d’un système à produire avec succès un produit conforme aux spécifications de manière répétée. Dans le cas des soins de santé, ce « produit » est un soin sûr, efficace et centré sur la personne. Le défi pour atteindre la fiabilité dans le domaine des soins de santé est la complexité des processus, qui dépendent fortement des êtres humains et de leurs interactions les uns avec les autres. La vigilance et l’exhortation ne suffisent pas à contrer les faiblesses humaines, et parfois les bonnes personnes commettent des erreurs, ce qui peut avoir des conséquences désastreuses. Les grandes organisations conçoivent des systèmes qui tirent parti des forces intrinsèques des personnes et soutiennent leurs faiblesses inhérentes, augmentant ainsi la probabilité d’une performance fiable. Les organisations médiocres, en comparaison, supposent que la vigilance et les forces intrinsèques surmontent la faillibilité humaine et les faiblesses personnelles et organisationnelles inhérentes.
Pour atteindre des niveaux élevés de fiabilité dans les processus et les systèmes, les organisations doivent appliquer les meilleures données probantes et minimiser les variations non spécifiques aux patients, dans le but d'assurer un fonctionnement sans défaillance au fil du temps. C'est la science de la fiabilité.
Il existe quatre principes fondamentaux pour rendre les systèmes et les processus plus fiables :
- Normalisation : cela implique de concevoir des processus de manière à ce que les personnes fassent la même chose de la même manière à chaque fois. La normalisation facilite la formation des personnes aux processus et permet de mieux identifier les échecs des processus et les domaines dans lesquels ils surviennent, ce qui permet à l'organisation de mieux cibler les améliorations.
- Simplifier : plus une tâche est complexe, moins elle a de chances d’être couronnée de succès, car les risques d’erreurs sont plus élevés et le personnel risque d’éviter de suivre des processus trop difficiles ou trop longs. En revanche, des processus simplifiés permettent aux personnes de faire ce qu’il faut.
- Réduire l’autonomie : les professionnels de santé ont toujours été autonomes et ont pris des décisions en fonction de leurs préférences personnelles ou de leurs convictions individuelles. Cependant, cela peut entraîner des variations dans les soins et des résultats moins cohérents. Pour obtenir une plus grande fiabilité, les organisations doivent s’attendre à ce que la prestation des soins soit conforme aux meilleures pratiques fondées sur des données probantes, sauf contre-indication pour certains patients.
- Mettre en évidence les écarts par rapport aux pratiques : les cliniciens ont parfois de bonnes raisons de s’écarter des processus standardisés. Les organisations de soins de santé intelligentes créent des environnements dans lesquels les cliniciens peuvent appliquer leur expertise de manière intelligente et s’écarter des protocoles si nécessaire, mais aussi capturer sans relâche les écarts pour les analyser. Une fois analysées, les nouvelles informations peuvent conduire à la formation des cliniciens ou à la modification du protocole. Les deux se traduisent par une plus grande fiabilité.
En cas de contre-indications, les professionnels de la santé doivent documenter les raisons pour lesquelles il est justifié de s'écarter des pratiques de soins standard, afin que l'établissement puisse en tirer des enseignements et déterminer si le processus doit être modifié. Par exemple, pour les patients sous respirateur, il est prouvé que la tête du lit doit être surélevée entre 30 et 45 degrés. Pour la plupart des patients, c'est la bonne chose à faire. Cependant, certaines personnes, en raison de leur situation médicale ou de caractéristiques qui leur sont propres, ne bénéficieront pas d'une tête de lit surélevée. Dans ces cas, il est acceptable de s'écarter des meilleures pratiques, à condition que l'équipe soignante du patient ait dûment pris en compte les soins fondés sur des données probantes et ait documenté les raisons pour lesquelles elle a choisi de suivre une autre méthode.
Dans la plupart des situations et des états cliniques, les patients doivent recevoir des soins fondés sur des données probantes à chaque fois, sauf contre-indication. Lorsque les données probantes ne dictent pas un parcours de soins particulier, les cliniciens doivent travailler ensemble pour identifier le parcours le plus simple et le plus fiable et accepter de se conformer aux décisions du groupe. Ce faisant, ils simplifient le parcours de soins, ce qui permet aux organisations d'être plus efficaces et de rendre les soins plus fiables. À mesure que de nouvelles données probantes se développent, les parcours de soins doivent être révisés périodiquement pour garantir que les pratiques de soins convenues restent pertinentes.
Planification de la fiabilité
La fiabilité n’est pas le fruit du hasard : elle doit être planifiée. Cela implique d’appliquer les principes de fiabilité (méthodes d’évaluation, de calcul et d’amélioration de la fiabilité globale d’un système complexe) à chaque processus ou système devant être amélioré.
Pour commencer, les équipes peuvent utiliser des organigrammes de haut niveau pour visualiser le processus ou le système actuel. Ensuite, ciblez un segment ou un sous-ensemble de la population de patients et travaillez à améliorer la fiabilité des soins pour ce groupe. Une fois que des soins fiables peuvent être fournis de manière cohérente à cette population, des populations plus complexes peuvent alors être traitées.
Les organisations doivent s’efforcer d’atteindre le niveau de fiabilité le plus élevé possible pour chaque processus. Dans certaines circonstances, 100 % est nécessaire, par exemple pour éviter une intervention chirurgicale incorrecte ou pour administrer correctement du sang. Cependant, dans certaines situations que nous appelons processus non catastrophiques (c’est-à-dire lorsque le patient ne subira aucun dommage dans les prochaines heures), une fiabilité de 95 % est parfaitement acceptable, car atteindre les 5 % restants nécessite un investissement important en temps et en ressources, et le rapport coût-bénéfice n’est pas réaliste. Dans de tels cas, assurez-vous que d’autres processus sont en place pour identifier et corriger ces défauts.
Au fur et à mesure que le travail avance, l’équipe doit surveiller en permanence le processus, pour vérifier s’il produit les résultats escomptés. À ce stade, l’équipe doit s’assurer que la fiabilité s’étend à tous les aspects du processus, non seulement si le processus se déroule de manière fiable, mais aussi si les résultats souhaités sont conformes aux objectifs. Si le processus ne produit pas les résultats souhaités ou si les performances commencent à baisser au fil du temps, l’équipe doit alors revoir le processus et identifier et traiter les causes profondes.
Prenons l’exemple du transfert d’un patient d’un service d’urgences à un service d’hospitalisation. Le service d’urgences peut très bien évaluer le patient et déterminer s’il doit être admis à l’hôpital. Le personnel de l’unité peut également faire un excellent travail pour prendre soin du patient une fois qu’il est admis. Cependant, si le temps de transfert est prolongé et que le patient languit dans un couloir pendant des heures sans que l’on sache qui est responsable de ses soins, le système n’est pas aussi fiable qu’il devrait l’être.
Cultiver la fiabilité
Tout comme la fiabilité doit être planifiée, elle doit également être encouragée et entretenue. Les dirigeants doivent soutenir le personnel en lui donnant le temps, l’espace et la formation nécessaires pour appliquer les méthodes et les outils d’amélioration afin de créer des processus fiables. Fournir davantage de formation et d’éducation clinique ou demander au personnel de travailler plus dur ou d’être plus vigilant sans créer également l’environnement qui rend cela possible ne conduira pas à de meilleurs résultats. Le personnel doit également développer ses capacités et ses compétences d’amélioration et bénéficier d’un encadrement pour appliquer ces compétences dans son travail quotidien afin de fournir des soins plus sûrs et plus fiables. Les dirigeants doivent également veiller à ce que la sécurité psychologique soit assurée, afin que le personnel se sente à l’aise pour proposer des idées visant à rendre les processus plus fiables.
Prenons l’exemple d’un hôpital où un membre du personnel suggère, lors d’une réunion de l’équipe de direction, que le bilan comparatif des médicaments n’est pas très fiable parce que le processus actuel ne fonctionne pas pour tous les patients. Par exemple, lorsque les patients arrivent aux urgences, les médecins et les infirmières sont occupés et peuvent commencer le traitement avant d’avoir une liste complète de médicaments. En revanche, les patients qui doivent subir une intervention chirurgicale non urgente ont presque toujours une liste complète. Dans le cadre d’une intervention chirurgicale non urgente, l’équipe soignante a le temps de discuter des médicaments avec le patient avant l’intervention et il existe un plan de secours qui prévoit que l’anesthésiste examine la liste des médicaments du patient juste avant l’intervention. Si la liste n’est pas complète ou disponible, l’anesthésiste et les infirmières préopératoires prennent des mesures pour remédier à la situation. Aux urgences, il y a peu de temps pour mettre en œuvre un plan de secours.
L'équipe analyse les deux situations et détermine que le processus pour les patients programmés pour une chirurgie élective ne fonctionne pas pour les patients des urgences. Cependant, certains aspects de l'évaluation préopératoire peuvent être testés aux urgences. Un plan de secours est mis en place pour que le personnel examine la liste des médicaments du patient dans l'unité d'hospitalisation, en utilisant certaines des techniques appliquées par les anesthésistes dans l'environnement de chirurgie élective. La fiabilité est améliorée, rendue possible par la sécurité psychologique qui permet à un membre de l'équipe de s'exprimer, et parce qu'il y a la possibilité de réfléchir aux activités en cours et de diffuser une meilleure pratique.
De même, prenons l’exemple d’un membre du personnel qui, lors des visites de direction, signale qu’il a du mal à s’assurer que tous les patients admissibles reçoivent leur vaccin contre la pneumonie à pneumocoque avant leur sortie. Le responsable demande quels processus sont en place. Les membres du personnel répondent qu’ils ont testé et mis en œuvre un processus standardisé dans lequel, la veille de la sortie, tous les patients sont évalués pour déterminer s’ils répondent aux critères d’admissibilité au vaccin. Le personnel médical a convenu d’un protocole standard pour que les infirmières administrent le vaccin si un patient répond aux critères. Selon le processus standardisé, cette responsabilité incombe à l’infirmière qui s’occupe du patient la veille de sa sortie. Cependant, en raison de changements de personnel, d’une sortie prématurée ou du manque de vaccins disponibles dans le service, il arrive que les patients soient renvoyés chez eux sans avoir reçu le vaccin.
Le responsable demande au personnel de suggérer des améliorations à apporter au processus. Étant donné que le processus initial a été normalisé et fonctionne bien dans environ 80 % des cas, le personnel suggère de mettre en œuvre un plan de secours pour identifier tous les patients admissibles qui n'ont pas reçu le vaccin avant leur sortie de l'hôpital. Il suggère que, dans le cadre de la communication après la sortie, l'infirmière qui contacte le patient lui demande s'il a reçu le vaccin. Si le patient répond « oui », le dossier est clos. Si le patient répond « non » ou « je ne sais pas », l'infirmière l'informe qu'elle contactera le fournisseur de soins primaires pour informer le cabinet que le patient aura besoin du vaccin.
Pour en savoir plus sur les autres composants essentiels d’un système de sécurité, consultez le livre blanc de IHI , Un Framework for Safe, Reliable, and Effective Care .