6 pratiques essentielles pour une amélioration durable

Pourquoi c'est important

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Les organisations de prestataires de soins ont déployé des efforts considérables au cours des trois dernières décennies pour apprendre et appliquer les principes de la science de l’amélioration aux soins cliniques. Ce qui a commencé comme un test préliminaire – le projet de démonstration national lancé en 1987 – est devenu un mouvement mondial dont l’impact sur la qualité des soins et sur l’esprit des cliniciens continue de se propager.

Cependant, à IHI , nous entendons sans cesse la même litanie de frustrations de la part des dirigeants du secteur de la santé : il y a trop de « projets » à gérer. Les améliorations durement acquises sont souvent annihilées lorsque l’équipe porte son attention sur d’autres priorités. Le travail d’amélioration est délégué à des spécialistes de soutien qui sont considérés avec suspicion par le personnel clinique. Les cadres supérieurs ne « comprennent » tout simplement pas.

Ces plaintes concernant la qualité ne sont pas propres à l’amélioration des soins de santé. Joseph Juran, un collègue d’Edwards Deming qui a été le plus actif pendant la crise de la qualité industrielle des années 1970, a soutenu que l’obtention et le maintien de la qualité nécessitent une « trilogie » de fonctions complémentaires :

• Le contrôle de la qualité (CQ) se concentre sur les opérations quotidiennes. Pour assurer une mise en œuvre fiable de soins sûrs, efficaces et efficients, tous les participants (infirmières, médecins, personnel non clinique, gestionnaires, tout le monde) doivent prêter une attention constante aux rituels prescrits du travail quotidien. C'est là que les protocoles et les preuves cliniques rencontrent l'expérience des patients et que le processus rencontre le résultat. Le CQ implique une conscience critique continue de la qualité du travail et une attention immédiate et efficace aux problèmes, petits et grands.
• L'amélioration de la qualité (AQ) devient nécessaire lorsque des processus stables et contrôlés ne sont pas en mesure de produire des résultats satisfaisants. L'AQ implique des projets qui utilisent la méthode scientifique pour repenser les processus de soins afin d'augmenter leur sécurité, leur efficacité, leur efficience ou d'autres qualités souhaitables. Les organisations utilisent généralement le Model for Improvement, Lean, TQM, Six Sigma et d'autres méthodologies pour ce travail.
• La planification de la qualité (QP) fait référence à un système global de gestion de la qualité. La QP comprend des processus de compréhension de l'expérience du patient, la conception de l'espace physique, la technologie, les routines de travail standard, la mise en place d'un environnement de travail ouvert et gratifiant, et bien plus encore. La QP comprend également un système permettant d'identifier les écarts de performance et de lancer des projets d'amélioration pour les combler.

Dans de nombreuses organisations, la négligence du contrôle qualité semble être la cause fondamentale de nombreuses frustrations mentionnées ci-dessus.

Afin d’en savoir plus sur les soins fiables et durables, une équipe de recherche et développement de IHI a étudié en 2016 les pratiques de gestion liées au contrôle qualité dans 10 organisations de premier plan de prestataires de soins de santé. (Nous avons intégré nos conclusions dans le livre blanc de IHI sur l’amélioration durable .) Nous avons suivi cette étude avec un test pilote des principales pratiques de durabilité dans deux centres de chirurgie ambulatoire dans le cadre d’un projet parrainé par l’AHRQ en collaboration avec le Health Research & Educational Trust (HRET).

Nos recherches et nos tests nous ont amenés à recommander ces six pratiques de contrôle qualité comme la voie la plus prometteuse vers la durabilité :

1. La normalisation désigne des procédures standard spécifiques, détaillées et documentées. Celles-ci ne s’adressent pas uniquement aux soignants de première ligne, mais également aux superviseurs, aux cadres supérieurs et aux cadres. En minimisant la confusion et les doublons, en garantissant la disponibilité de l’équipement et des fournitures et en s’assurant que le personnel sait quoi faire – et quand et comment le faire – la normalisation fournit une « plateforme » de soutien stable sur laquelle les cliniciens peuvent exercer leur métier. Par exemple, pour utiliser systématiquement et de manière réfléchie les listes de contrôle chirurgicales, le personnel de première ligne doit participer consciencieusement, à chaque fois, avec le bien-être du patient comme objectif commun.
2. La responsabilisation signifie qu'un processus est en place pour examiner la mise en œuvre du travail standard. Les organisations que nous avons étudiées et qui ont maintenu les meilleures pratiques organisent des réunions de première ligne au début de chaque journée de travail ou de chaque quart de travail. Ces réunions permettent de maintenir l'attention du personnel sur les processus de travail standard, mais pas seulement pour le personnel de première ligne. Le travail standard des cadres supérieurs, jusqu'au PDG, comprend la participation régulière à des réunions du personnel, à la fois comme moyen de surveiller et de soutenir la qualité et la fiabilité des soins, et aussi comme preuve de la détermination de l'organisation à atteindre l'excellence.
3. La gestion visuelle implique l'utilisation d'affichages de données clairs et simples au niveau de l'unité qui montrent les performances des mesures de qualité clés au fil du temps et suivent les problèmes auxquels l'équipe est actuellement confrontée. Les informations sont affichées sur un tableau situé dans l'espace de travail où l'équipe peut les voir. Le tableau sert de toile de fond aux réunions. Dans de nombreux cas, l'équipe de soins de première ligne sélectionne les mesures pour qu'elles soient cohérentes avec les objectifs du service ou de l'organisation. Le personnel examine et actualise les données quotidiennement.
4. La résolution de problèmes signifie que des méthodes sont disponibles pour développer les compétences d'amélioration de première ligne afin que le personnel puisse résoudre les problèmes au fur et à mesure qu'ils surviennent. Une qualité constante exige que le personnel de première ligne soit confronté régulièrement aux problèmes courants. Les réunions de travail offrent un forum pour soulever et trier les problèmes de qualité, éliminer les plus simples et faire remonter les problèmes plus complexes qui nécessitent un projet formel d'amélioration de la qualité.
5. L'escalade implique que le personnel de première ligne identifie les problèmes et signale ceux qui nécessitent une intervention de la direction pour les résoudre. Les problèmes que le personnel de première ligne ne peut pas résoudre immédiatement ou qui nécessitent une coordination interservices sont remontés au niveau de gestion approprié qui peut commander une initiative d'amélioration. L'escalade fait partie du travail standard du personnel de première ligne et des gestionnaires.
6. L’intégration implique une communication active et une cohérence des objectifs entre les différents niveaux de direction et de personnel professionnel, ainsi qu’entre les différents services. Cela est essentiel si l’organisation veut tenir les promesses faites dans sa déclaration de mission – pour chaque patient, à chaque fois. Une telle intégration nécessite un système formel de coordination de l’intention stratégique avec les objectifs de qualité de première ligne, de priorisation, de lancement et de gestion des initiatives d’amélioration, de renforcement des capacités d’amélioration, et bien plus encore.

La durabilité est en fin de compte la responsabilité des cadres supérieurs. Cette responsabilité va au-delà des énoncés de mission, des textes marketing et des déclarations de politique. Elle nécessite également une orientation pratique, un soutien et une reconnaissance pour les responsables cliniques de première ligne, ceux qui ont l’impact le plus direct sur l’expérience des patients en matière de soins. Le travail standard des cadres supérieurs consiste à établir une infrastructure pour la planification de la qualité et à jouer un rôle actif et quotidien dans le contrôle de la qualité.

De nombreux partenaires stratégiques de l'IHI ont développé des infrastructures d'amélioration de classe mondiale et étendent désormais leur travail de qualité pour inclure les trois aspects de la trilogie de Juran.

Richard Scoville, PhD, est conseiller en amélioration de IHI et membre du corps professoral du Improvement Advisor Professional Development Program.

Note de l'éditeur : pour des exemples d'idées spécifiques pour la mise en œuvre des six pratiques de contrôle qualité décrites ci-dessus, consultez le livre blanc IHI Sustaining Improvement .