Pourquoi c'est important
Une médecin n'en croyait pas ses yeux lorsqu'elle a calculé que l'amélioration des soins aux patients atteints de délire entraînerait un retour sur investissement considérable. Elle a ensuite appris que ses estimations de coût et de durée de séjour étaient prudentes.
Nous savons que les soins adaptés aux personnes âgées sont bénéfiques pour les personnes âgées, mais il peut être difficile de démontrer les économies réalisées. Pour le Centre des sciences de la santé de l'Université du Texas à Houston (UT Health), l'effort de calcul en valait la peine. Le retour sur investissement (ROI) qu'ils ont découvert est étonnant.
Min Ji Kwak, MD, MS, DrPH, de UT Health, a utilisé le calculateur de retour sur investissement développé par l' Institute for Healthcare Improvement (IHI) pour évaluer l'impact financier des soins adaptés aux personnes âgées dans son système de santé (voir The Business Case for Becoming an Age-Friendly Health System ). Kwak est professeure adjointe à UT Health et travaille également à l'hôpital universitaire de UT Health, le Memorial Hermann-Texas Medical Center. UT Health participe à Age-Friendly Health Systems (AFHS), une initiative de IHI et de la Fondation John A. Hartford en partenariat avec l'American Hospital Association et la Catholic Healthcare Association of the US. L'AFHS définit les soins adaptés aux personnes âgées comme des soins fondés sur des preuves qui incluent les 4 M (ce qui compte, les médicaments, la mentalité et la mobilité) qui ne causent aucun préjudice et sont fondés sur ce qui compte pour la personne âgée (voir la figure 1 ci-dessous).
Évaluation de l’impact sur le délire
Chaque mois, environ 140 à 150 personnes âgées sont admises à l'unité de soins intensifs cardiaques (USIC) et à l'unité de soins intermédiaires cardiaques (USIC) du Memorial Hermann. Les personnes âgées de l'USIC et de l'USIC ont tendance à être particulièrement vulnérables au délire, c'est pourquoi Kwak et son équipe ont choisi de commencer à mettre en œuvre les 4M à cet endroit. Ils ont commencé la planification en août 2019 et ont commencé la mise en œuvre en septembre 2019.
À mesure que le dépistage du délire a commencé, le taux est passé d’environ 6 % à environ 11 %. Ils ont attribué cela à un dépistage accru qui a permis d’identifier davantage de cas. À mesure qu’ils ont commencé à mettre en œuvre les 4M, le taux a commencé à baisser. Plus précisément, ils ont mis en place des activités de médication et de psychiatrie qui ont probablement contribué à prévenir le délire. Un pharmacien a examiné la liste des médicaments de chaque patient et le dossier médical électronique incluait une alerte pour les médicaments potentiellement inappropriés pour les personnes âgées. L’équipe a également fourni aux personnes âgées des lunettes de lecture et des amplificateurs auditifs pour les aider à rester alertes, ainsi que des casse-têtes et des jeux pour les engager mentalement. En décembre 2019, le taux de délire est tombé à 5 %.
Les réponses typiques au délire comprennent la prescription de médicaments tels que l'halopéridol et le lorazépam, le recours à des moyens de contention et la présence d'un gardien auprès du patient. D'avril à octobre 2019, toutes ces prescriptions ont diminué, la plupart d'entre elles d'un pourcentage significatif. Par exemple, le recours à des gardiens est passé de 4,11 % à 2,55 %. Ce constat est particulièrement pertinent pour l'analyse de rentabilisation, car les assureurs, y compris les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), ne remboursent généralement pas aux hôpitaux le coût du recours à des gardiens.
Utilisation du calculateur de retour sur investissement
Après avoir constaté ces améliorations, Kwak a utilisé le calculateur de retour sur investissement pour estimer le coût global de la mise en œuvre des 4M. Elle a entré son estimation du nombre d'admissions annuelles (2 000), puis a saisi les dépenses, notamment les déambulateurs, les cannes, les amplificateurs auditifs, les lunettes de lecture et le temps du gériatre. Le total s'élevait à 46 000 $.
Pour calculer les économies, Kwak s’est concentrée sur le délire et la durée du séjour (DS), car le délire peut contribuer à allonger la durée du séjour. Kwak a calculé l’incidence initiale du délire, puis le pourcentage de réduction de l’incidence attribué au programme. Passer d’environ 11 % à environ 5 % signifie qu’il y a eu une réduction de 54,5 % du délire. (Kwak a noté qu’elle pensait presque qu’il y avait une réduction de 6 % car « 11-5 = 6 » est plus intuitif. Elle recommande aux autres d’être prudents lorsqu’ils font ce type de calculs.)
Dans son hôpital, la durée moyenne de séjour dans les unités était de cinq jours et le coût moyen par jour était de 2 010 $. Kwak a émis l'hypothèse que le délire augmenterait la durée de séjour de deux jours et nécessiterait le recours à des assistants supplémentaires pendant ces deux jours. Elle a estimé que le coût quotidien des assistants était de 260 $. Le coût total supplémentaire par cas hospitalier serait donc de 4 540 $.
Après avoir pris en compte le remboursement, le calculateur a déterminé que le programme avait permis d'éviter des coûts de 693 622 $. En soustrayant le coût estimé de 46 000 $, le bénéfice net était estimé à 647 622 $. Le retour sur investissement était de 1 407,9 %.
« Ce chiffre est scandaleusement élevé », a déclaré Kwak. Elle a fait vérifier les chiffres par un membre de l’équipe opérationnelle de l’hôpital et a appris que ses estimations de coût et de durée de séjour étaient prudentes. Par conséquent, Kwak a déclaré : « Je crois fermement que le rendement de l’initiative 4M est considérablement élevé. »
Elle a ajouté : « D’après mon expérience, le calculateur de retour sur investissement est très convivial. » Il fournit des instructions détaillées et le résumé est concis et facile à comprendre.
Diffusion des 4M
Kwak et son équipe avaient initialement prévu de présenter ce travail à la direction de l’hôpital, pensant qu’une approche descendante pourrait accélérer la diffusion de l’initiative. Mais la pandémie a compliqué les choses et ils n’ont pas encore eu l’occasion de faire cette présentation.
« J’ai plutôt adopté une approche ascendante », explique Kwak. Elle a commencé à présenter les données à différentes unités de l’hôpital, et elles ont rapidement retenu leur attention. Aujourd’hui, d’autres unités de soins cardiaques aigus, notamment des unités de soins cardiaques intensifs spécialisées dans la chirurgie cardiovasculaire ou les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, participent à l’initiative. Dans les prochaines étapes, Kwak et son équipe impliqueront le groupe d’hospitalistes et les unités de traumatologie.
« C’est encore un travail en cours », a-t-elle déclaré, « mais j’espère qu’un jour, nos initiatives deviendront la norme pour notre hôpital. Et je crois que nous y parviendrons. »
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