Comprendre les déterminants sociaux de la santé

Rishi Manchanda, docteur en médecine et titulaire d'une maîtrise en santé publique, fondateur et président de HealthBegins , est passionné par le rôle des soins de santé dans la prise en compte des facteurs sociaux et environnementaux qui influencent la santé. Dans l'entretien qui suit, il associe ce rôle à la poursuite du Triple Aim et à la joie au travail.

Comment expliquer les déterminants sociaux de la santé à des personnes qui ne connaissent pas ce concept ?

C'est un concept nouveau pour beaucoup de gens et c'est un peu compliqué. Il peut être difficile de comprendre comment aborder les facteurs sociaux qui influencent la santé. La réalité, cependant, est que ce corpus de travail — y compris les soins primaires axés sur la communauté et les origines du mouvement des centres de santé communautaires — existe depuis longtemps.

Une façon de comprendre les déterminants sociaux de la santé est de penser aux paraboles en amont et en aval . L’histoire des soins de santé américains a été largement définie par les « sauveteurs » et les « constructeurs de radeaux » des soins spécialisés et primaires qui sauvent les gens de la « noyade ». Leur travail est crucial, mais il ne représente que les deux tiers de l’histoire – les deux tiers de ce que signifie fournir de bons soins de santé. Nous devons également soutenir une troisième partie, souvent méconnue, de l’équipe soignante. Nous pouvons les appeler les « upstreamists » (les acteurs en amont), ceux qui repensent les soins et relient le travail des prestataires de soins de santé avec celui des partenaires de la communauté pour s’attaquer à ce qui se passe en amont. Ils contribuent à s’attaquer aux causes profondes non médicales des principaux problèmes de santé – comme le manque de logement, l’insécurité alimentaire ou l’isolement social.

Quelles sont les idées fausses les plus courantes sur les déterminants sociaux de la santé ?

Le problème est que nous sommes aujourd'hui comme les six aveugles et l'éléphant quand nous parlons des déterminants sociaux de la santé. Il n'est pas rare de voir se produire une sorte de phénomène de tour de Babel, où tout le monde essaie de dire la même chose, mais en utilisant des langues différentes.

Les professionnels de la santé parlent des déterminants sociaux de la santé parce que, plus que jamais, ils sont tenus responsables de la valeur de la santé et savent que cela signifie qu'ils doivent tenir compte des facteurs sociaux non médicaux. Vous avez des organisations qui ont une expertise et des relations approfondies avec la communauté. Vous avez également des services de santé publique, des décideurs politiques et des universitaires qui parlent des déterminants sociaux de la santé. Le problème est que nous ne nous entendons pas sur la définition de ce terme. J'utilise l'exemple des transports pour illustrer ce point.

D'un certain point de vue, le transport est considéré comme un facteur social qui détermine si vous pouvez vous rendre chez le médecin. Les personnes qui ont ce cadre de référence demandent : « Pouvez-vous vous rendre à mon cabinet ou à l'hôpital pour la visite remboursable ? » C'est vrai. Il est important de reconnaître que c'est principalement là que les intérêts en matière de soins de santé s'expriment actuellement.

Mais cela est différent du transport en tant que déterminant social de la santé . Cela revient à se demander : « Avez-vous un moyen de transport non seulement pour aller chez le médecin, mais aussi pour aller au travail, pour aller chercher de la nourriture saine ou pour rester en contact avec votre réseau de soutien social ? » Il s’agit d’un cadre de référence des déterminants sociaux de la santé plutôt que d’un cadre de référence des déterminants sociaux des soins de santé .

Les questions relatives au transport peuvent conduire à s’interroger sur l’équité. Si une patiente a du mal à se rendre chez son médecin, vous vous demandez peut-être pourquoi il n’y a pas de lignes d’autobus dans sa communauté. En d’autres termes, il existe des déterminants sociaux des soins de santé, des déterminants sociaux de la santé et des déterminants sociaux de l’équité en santé. On pourrait également dire qu’il existe des déterminants politiques de la santé.

Comment une perspective d’amélioration peut-elle éclairer notre vision des déterminants sociaux de la santé ?

Il y a tellement d’éléments qui contribuent à une amélioration continue qui nous poussent à nous demander : « Pourquoi ce problème existe-t-il ? Pourquoi n’y a-t-il pas de transport dans cette communauté ? Pourquoi cette personne a-t-elle du mal à suivre son plan de traitement contre le diabète ? Pourquoi ne pouvons-nous pas inverser la courbe des coûts pour toute une population ? » C’est comme une analyse des causes profondes ou la question des « 5 pourquoi » . Lorsque nous posons ce genre de questions, nous commençons immédiatement à nous intéresser aux déterminants sociaux de la santé.

Comment voyez-vous le rôle des soins primaires dans la lutte contre les déterminants sociaux de la santé ?

L'opinion dominante actuelle est que les médecins de premier recours ne comprennent pas l'importance de s'attaquer aux problèmes en amont. En tant que médecin de premier recours, je peux attester que c'est exactement le contraire, et de plus en plus de recherches le démontrent. Demandez à quiconque a passé ne serait-ce qu'une minute à prodiguer des soins à un patient qui a des besoins sociaux non satisfaits. Ce n'est pas que les médecins de premier recours ne comprennent pas l'importance des problèmes en amont. C'est qu'ils n'ont souvent pas le sentiment d'être efficaces pour faire quelque chose à ce sujet.

Beaucoup de gens se demandent, à juste titre, si c'est mon rôle de m'attaquer aux déterminants sociaux de la santé. Mais je pense que la formulation de la question est incorrecte, car elle implique que la charge de s'attaquer à des facteurs historiques, générationnels, sociaux, politiques et environnementaux importants repose sur les épaules d'une seule personne, lors d'une rencontre de quinze minutes ou d'une rencontre dans un hôpital. Il n'est pas possible pour une seule personne de s'en charger.

Alors, reformulons les questions : « Avez-vous déjà modifié un plan de soins parce que vous saviez que votre patient n’avait pas les moyens d’acheter un médicament ? Avez-vous conseillé un patient sur ce qu’il devait faire lorsqu’il sautait des repas pour éviter de prendre une surdose de médicaments hypoglycémiants et d’avoir un épisode hypoglycémique ? »

En d’autres termes, de nombreux médecins de premier recours s’intéressent déjà aux déterminants sociaux de la santé, mais ils le font une personne à la fois. La question n’est pas de savoir si c’est mon travail de m’attaquer aux déterminants sociaux de la santé. Vous le faites déjà. Dans le cadre de vos soins, vous tenez déjà compte de l’importance que les problèmes en amont ont pour vos patients. La question est de savoir comment nous pouvons vous aider à mieux faire ce travail.

La solution est de le faire en équipe. Ce n’est pas votre travail, c’est notre travail. Ce n’est pas votre travail en tant que médecin de devenir travailleur social; c’est notre travail en tant que système de fournir un travailleur social pour que vous puissiez travailler avec eux en équipe. Ce n’est pas votre travail de devenir un agent de santé communautaire; si cela est nécessaire pour vos patients, c’est notre travail en tant que défenseurs ensemble – à la fois dans le système et à l’extérieur – de créer ce rôle.

Il semble que vous disiez que l’objectif n’est pas d’ajouter au rôle du médecin de premier recours, mais de mieux le soutenir.

Pour savoir comment progresser, il est nécessaire de clarifier les rôles. Comme pour toute bonne équipe de soins, il faut comprendre quel rôle vous allez jouer. Pour les cliniciens, cela signifie savoir où ils peuvent diriger, où ils peuvent s'associer et où ils peuvent apporter leur soutien.

Par exemple, dans la salle d'examen, un clinicien peut prendre l'initiative de travailler avec un patient pour ajuster son plan de soins en fonction des informations sur ce qui se passe dans sa vie. S'il craint d'être expulsé, par exemple, vous pouvez faire appel à un avocat. Il existe de plus en plus de partenariats médico-légaux qui font un travail formidable.

Soutenir ne signifie pas seulement soutenir votre patient ou votre équipe soignante, mais aussi soutenir des initiatives qui établissent des ponts entre le système de santé et les secteurs sociaux. Par exemple, si vous êtes une banque alimentaire, votre succès est mon succès, car vous prenez soin de mes patients qui souffrent d'insécurité alimentaire. Je dois être votre allié et soutenir votre travail.

Comment la prise en compte des déterminants sociaux de la santé est-elle liée à la joie au travail ?

Des recherches ont démontré qu’il existe un lien entre l’épuisement professionnel des prestataires de soins, y compris celui des médecins, et l’absence d’un système visant à traiter les déterminants sociaux de la santé. Ces recherches nous apprennent ce que beaucoup d’entre nous savent déjà : il est impossible d’être un clinicien heureux dans un système qui ne lui permet pas de traiter les causes ou les facteurs qui contribuent à la maladie de son patient. Plus nous traitons les déterminants sociaux de la santé comme quelque chose de secondaire ou qui ne relève pas de notre champ de travail, plus nous ratons une occasion de faire progresser le triple objectif et la joie au travail.

Note de l'éditeur : cette interview a été modifiée pour des raisons de longueur et de clarté.

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