Pourquoi c'est important
Dans le film The Founder , qui raconte la création de la chaîne de restauration rapide McDonald's, on peut voir une scène merveilleuse dans laquelle Maurice et Richard McDonald disposent des découpes de papier pour illustrer comment ils pourraient créer un processus de travail standardisé pour la cuisson et l'emballage des hamburgers, des frites et des boissons. L'un des frères se tient debout sur un escabeau tandis que l'autre déplace les découpes sur un court de tennis pour trouver les emplacements optimaux pour le gril, la chaîne de montage des hamburgers, la zone d'emballage et le poste de boissons.
Après de nombreux réaménagements, ils parviennent à ce qu'ils croient être la conception idéale pour la livraison rapide de la commande d'un client. Dans l'espace bidimensionnel, ils ont développé leur théorie sur la façon dont le travail standardisé pourrait conduire à une plus grande efficacité. Ils ont ensuite mis au point un prototype et ont commencé à tester leur conception. Après de nombreux cycles PDSA infructueux, ils sont arrivés à une conception qui pourrait produire rapidement et efficacement des produits standardisés.
Quelle que soit votre opinion sur la nourriture proposée par McDonald's, c'est l'une des premières entreprises auxquelles les gens font référence lorsque je leur demande de nommer un produit ou un service présentant un niveau élevé de standardisation et de cohérence. Les soins de santé sont certainement différents de la fabrication de hamburgers, mais nous pouvons néanmoins tirer des leçons de la standardisation d'un endroit comme McDonald's. Après tout, même au sein d'une ligne de service ou d'un domaine fonctionnel, la plupart des observateurs internes et externes des processus de soins de santé concluent à une variation considérable et à un manque de standardisation. Cela peut conduire à une expérience peu satisfaisante pour les patients et les familles, voire à des préjudices.
Imaginez, par exemple, que vous êtes une patiente traitée pour un cancer du sein dans un système de santé qui compte huit hôpitaux, deux centres de traitement ambulatoire du cancer et un groupe de 12 oncologues. Vous avez subi une tumorectomie initiale, puis une intervention secondaire parce que les marges autour de la tumeur n'étaient pas propres. Ensuite, il y a eu une chimiothérapie suivie d'une radiothérapie.
Lorsque vous prenez votre prochain rendez-vous, on vous informe que votre oncologue sera en vacances, mais qu’une de ses collaboratrices vous recevra. Vous arrivez à l’heure à votre rendez-vous, mais vous découvrez que les informations du dossier de votre oncologue principal n’ont pas été transférées au nouvel oncologue. Vous apprenez également, à votre grand désarroi, que le rendez-vous avec le nouveau médecin n’était pas prévu dans son agenda. Mais la réceptionniste vous dit : « Ne vous inquiétez pas, nous vous trouverons une place. »
Si le groupe d’oncologie avait un travail standardisé qui s’adaptait aux changements de médecin assigné, aux horaires révisés et à d’autres imprévus, il n’y aurait pas besoin de vous « insérer » dans le processus de flux de travail. Dans ce cas, il n’y a pas un seul processus de planification et d’affectation, mais plusieurs. Pour un patient ayant reçu un diagnostic de cancer, cela entraîne un stress inutile et, en raison du non-transfert des dossiers, une possible interruption de la continuité des soins.
La normalisation est un point de départ fondamental pour le travail d’amélioration. La figure 1 (ci-dessous) est un organigramme qui décrit les étapes du parcours qualité. Les cases jaunes indiquent les étapes générales, tandis que les cases bleues mettent en évidence les étapes axées sur la mesure de la qualité. Regardez la première ligne de l’organigramme. La première question (dans le losange jaune) demande : « Le processus est-il normalisé ? » En d’autres termes, avez-vous examiné les données et constaté une cohérence des résultats et de la qualité ? Si cinq personnes qui utilisent le processus étaient invitées à l’expliquer, chacune d’entre elles décrirait-elle les mêmes étapes ?
Figure 1. Organigramme du parcours qualité
Si le processus est standardisé à un degré tel que les responsables du processus ont le sentiment que le travail est effectué de manière raisonnablement cohérente et fiable, l'équipe procède alors à l'identification des mesures appropriées et poursuit son parcours d'amélioration. Dans le cas contraire, la tâche suivante consiste à standardiser le processus.
Les processus normalisés présentent généralement ce que l'on appelle une variation de cause commune. La variation de cause commune est intégrée au processus, par exemple, les retards dans un trajet causés par un arrêt aux feux rouges. En revanche, la variation de cause spéciale est due à une cause attribuable, par exemple, un accident de voiture pendant un trajet.
Une équipe ne doit tenter d’améliorer que les processus qui présentent des variations de cause commune.
Pourquoi ? Parce que les processus qui reflètent des variations de cause commune sont stables et, par conséquent, prévisibles.
Bien entendu, le fait qu'un processus soit stable et prévisible ne signifie pas que ses performances sont acceptables. Les performances d'un processus stable peuvent être prévisibles et loin de votre objectif, mais cela présente une opportunité d'amélioration. Si, en revanche, vous avez un processus instable et imprévisible, des causes spéciales entrent souvent en jeu car le travail qui produit les résultats n'est pas standardisé.
Alors, la prochaine fois que vous engagez une équipe d'amélioration pour améliorer un aspect du service ou des soins, pensez aux frères McDonald. Comment évalueraient-ils votre processus ? Ils vous rappelleraient probablement de normaliser avant de tenter de vous améliorer.
Bob Lloyd, PhD, est vice-président de l’Institute for Health Care Improvement.