Pourquoi c'est important
Lorsqu’un enfant de huit ans souffrant d’asthme se présente aux urgences avec une respiration sifflante, certains médecins des services d’urgences ne voient qu’un enfant présentant une aggravation de son état. Lorsque Nana Twum-Danso, MD, MPH, FACPM, a vu un tel patient en tant que médecin des urgences, en plus d’aborder le diagnostic clinique et le traitement, elle s’est également interrogée sur le lieu de résidence de l’enfant, sur sa famille et son quartier, et sur la présence de moisissures ou de fumeurs dans leur foyer.
« De nos jours, un enfant asthmatique ne devrait pas avoir besoin d’être vu aux urgences », explique Twum-Danso, vice-président senior de Institute for Healthcare Improvement (IHI) pour le monde. « Nous disposons de bons traitements pour contrôler l’inflammation et d’inhalateurs de secours. Nous avons fait beaucoup de sensibilisation sur la façon de prévenir les crises d’asthme. »
En d’autres termes, le contexte social a son importance. En tant que médecin en exercice, Twum-Danso s’interroge sur le rôle des soins de santé dans la résolution des problèmes sous-jacents qui influencent la vie de ses patients. « Nous traitons l’asthme, mais nous renvoyons ensuite l’enfant à la maison et peut-être qu’au bout d’un mois, il reviendra [aux urgences] », poursuit-elle. « Ce genre de cas me pesait. En faisons-nous assez ? Pourrions-nous en faire plus ? »
L’intérêt de Twum-Danso pour les déterminants sociaux de la santé et le fait d’être née et d’avoir grandi au Ghana, où elle a vu de nombreux décès dus à des maladies évitables, l’ont finalement poussée à suivre une formation spécialisée en médecine préventive et en santé publique. « J’ai décidé de suivre ma passion et d’essayer de m’attaquer aux raisons systémiques pour lesquelles certaines personnes sont plus susceptibles de tomber malades que d’autres », se souvient-elle. « J’ai adoré l’interaction individuelle des soins aux patients et l’immédiateté du diagnostic et du traitement aux urgences, mais une autre partie de moi était encore plus intéressée par la réflexion sur la santé à l’échelle de la population et les mesures préventives que nous devons prendre davantage en tant que société. » Elle a ajouté : « L’amélioration de la qualité de l’air, de la qualité de l’eau, de l’assainissement, de la nutrition, de la sécurité des habitations, des routes, des transports, etc., peut avoir un impact énorme sur la vie de millions de personnes. J’étais enthousiasmée par le potentiel de travailler à cette échelle. »
Dans l'interview suivante, Twum-Danso s'appuie sur son expérience en médecine et en santé publique pour décrire l'influence de la COVID-19 sur la relation entre les soins de santé et la santé publique et ce que cela pourrait signifier pour l'avenir.
Comment faire bon usage des données
Dans les pays où les soins cliniques sont principalement fournis par le système public, le partage des données entre les soins cliniques et la santé publique est assez bon, car il s’agit d’un seul et même système. Dans les pays où les soins de santé sont principalement privés, les efforts d’intégration des systèmes de données n’avaient pas été aussi importants avant la pandémie de COVID-19, ce qui rend le partage des données plus difficile. Aux États-Unis, au cours des premiers mois de la pandémie, il était difficile de suivre ce qui se passait sur le plan clinique et d’intégrer les données aux systèmes de données de santé publique. Je pense que la pandémie a créé des ponts – ou, à bien des égards, forcé la création de ponts – entre les soins cliniques et la santé publique dans des contextes où cela n’existait pas encore.
Maintenant que nous en sommes à la troisième année de la pandémie, de nombreux pays utilisent des systèmes de collecte de données plus rapides pour suivre le nombre de cas, de décès et d'hospitalisations liés à la COVID. J'espère que nous pourrons tirer des leçons de la façon dont ils ont développé la capacité de collecte et d'analyse fréquentes des données et l'appliquer à d'autres domaines de la santé publique et des soins de santé.
Sur la pandémie en tant que problème clinique et de santé publique
Nous, les professionnels de la santé et de la santé publique, devons ramer dans la même direction pour améliorer la qualité de la santé , et pas seulement les soins de santé. Au cours de la première année de la pandémie, alors que nous en apprenions davantage sur le COVID-19, il est devenu évident que les personnes obèses, hypertendues et diabétiques étaient plus susceptibles de tomber gravement malades à cause du COVID et d’en mourir. Ce sont des conditions cliniques, bien sûr, mais aux États-Unis, par exemple, plus de 40 % de la population est obèse . Cela signifie que ce n’est plus seulement un problème clinique lorsqu’une personne obèse morbide a le COVID dans une unité de soins intensifs sous respirateur. C’est aussi un problème de santé publique. Et, si l’on examine ce problème de plus près, on constate que ces maladies chroniques sont plus courantes dans les populations à faible revenu. Ce sont les mêmes populations qui sont les plus susceptibles d’occuper des emplois en contact direct avec la clientèle, comme les employés d’épicerie et les chauffeurs de bus. Ils ne pouvaient pas travailler à domicile lorsque la pandémie a commencé. Et comme nous l’avons vu aux États-Unis, ces populations étaient en grande partie des personnes de couleur. Ainsi, lorsque nous élargissons notre champ de vision au-delà du patient individuel atteint de la COVID-19 aux soins intensifs qui a du mal à respirer, nous commençons à voir la confluence de questions macroéconomiques telles que le statut socioéconomique, les opportunités d'emploi et le racisme institutionnel qui déterminent qui est susceptible d'être exposé au virus en raison de son travail et de tomber suffisamment malade pour être hospitalisé en raison de maladies chroniques telles que le diabète et l'obésité. C'est le genre de pont entre la médecine clinique et la santé publique dont je parle.
Aborder les maladies chroniques comme des problèmes cliniques et de santé publique
Nous savions à quel point le diabète, l’hypertension et l’obésité peuvent avoir des effets dévastateurs sur la santé bien avant la COVID-19. Pensez aux personnes qui finissent par être sous dialyse à cause d’un diabète mal géré ou aux personnes d’âge moyen qui souffrent d’un accident vasculaire cérébral à cause d’une hypertension non traitée. Ces situations sont dévastatrices pour les individus et les familles, mais elles sont également tragiques pour la société car elles sont évitables. Tout comme il a été bénéfique d’envisager la COVID-19 sous l’angle de la santé publique et de la clinique, ne devrions-nous pas nous attaquer aux facteurs contribuant au diabète, à l’hypertension et à l’obésité dans une population de manière préventive ? Ne devrions-nous pas, par exemple, examiner les structures des quartiers, les transports publics, l’accessibilité des aliments disponibles dans les rayons des magasins locaux et la question de savoir si les gens ont des choix sains ?
Sur les risques de donner la priorité aux soins cliniques tout en négligeant la santé publique
En tant que professionnel de la santé publique, j’ai trouvé très inquiétantes les discussions sur les « interventions non pharmaceutiques » au cours de la première année de la pandémie. Cette expression m’a beaucoup irritée, car elle oppose essentiellement la médecine clinique à la santé publique. Qualifier les interventions [comme le port du masque et la distanciation sociale] de non pharmaceutiques suggérait que les médicaments cliniques ou autres produits pharmaceutiques étaient la norme et que ces autres éléments étaient moins prioritaires en attendant l’arrivée des médicaments. Mais comme seule une très petite proportion de la population aura besoin de soins cliniques pour la COVID, heureusement, les interventions non pharmaceutiques sont importantes pour nous tous. Bien sûr, les vaccins entrent dans la catégorie des interventions pharmaceutiques, mais comme nous le voyons maintenant, au cours de la troisième année de la pandémie, les vaccins n’éliminent pas nécessairement la nécessité des stratégies préventives de base que sont le port du masque, l’hygiène des mains et l’hygiène respiratoire.
Pour accorder autant d’importance à la santé publique qu’aux soins cliniques, les mots ont leur importance. Les fonds destinés à la recherche comptent. Les investissements dans les systèmes de données comptent. Si les systèmes de données des hôpitaux sont bons, par exemple, mais que les systèmes de santé publique sont médiocres, ou que les connexions entre nos différents systèmes de données sont inadéquates, comment pouvons-nous espérer obtenir de bons résultats ? Nous ne pouvons pas améliorer ce que nous ne voyons pas, n’est-ce pas ? Nous devons rendre les données de santé publique aussi visibles que les données cliniques si nous voulons améliorer la santé des populations, et pas seulement celle des individus.
Une autre chose qui m’inquiète, c’est la façon dont beaucoup de responsables publics semblent adapter les restrictions de santé publique à ce qui se passe dans les hôpitaux. Notre système de santé est en train de s’effondrer. Les hôpitaux sont pleins. Alors, instaurons l’obligation du port du masque. Une fois que le volume des patients dans les hôpitaux aura diminué, vous pourrez retirer votre masque. Cela semble être une façon arbitraire de gérer un problème de santé publique si important et omniprésent. Nous devons faire les deux. Nous ne pouvons pas minimiser l’importance de la santé publique simplement parce que les hôpitaux ne sont pas pleins. Il faut trouver un meilleur équilibre.
Sur la nécessité d’une approche plus holistique de la santé et des soins de santé
Un responsable de la santé publique à la tête d'un district, d'un État ou d'un pays sait très bien à qui s'adresse la population qu'il dessert. En revanche, les services de santé considèrent généralement les personnes qui franchissent leurs portes comme leur population. Nous devons trouver des moyens de combler ces lacunes. En effet, si les services de santé ne pensent qu'à ceux qui franchissent leurs portes et si la santé publique ne pense qu'à la prévention et à la promotion de la santé dans les communautés et pas suffisamment à l'ensemble des soins, nous n'atteindrons pas notre objectif collectif d'améliorer la santé des gens. Chacun d'entre nous peut avoir besoin de soins cliniques de temps à autre pour guérir une maladie ou dépister une maladie évitable, mais les soins de santé ne sont qu'un petit sous-ensemble de ce qui contribue à la santé globale. Ainsi, plus nous parviendrons à établir de ponts entre la médecine clinique et la santé de la population, mieux nous serons en mesure de servir le public.
Nous devons créer une vision systémique de la population. Nous devons veiller à ce que les mesures incitatives soient adaptées pour atteindre cette vision à l’échelle de la population. Cela nécessiterait un changement radical de paradigme dans notre façon de penser les soins de santé et la santé publique, dans ce que les gens sont prêts à payer et dans la façon dont nous trouvons l’équilibre entre la prévention et la promotion de la santé et des soins cliniques. C’est possible. Cela nécessite une réflexion audacieuse et des mesures rigoureuses pour nous tenir responsables. Si nous surveillons les données et continuons à nous adapter et à apprendre au fur et à mesure que les données arrivent, nous pouvons atteindre les objectifs à l’échelle de la population.
Note de l'éditeur : cette interview a été modifiée pour des raisons de longueur et de clarté.
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