Le triple objectif : pourquoi nous avons encore un long chemin à parcourir

Pourquoi c'est important

Bien que Don Berwick, président émérite et membre senior de IHI, ne soit peut-être pas à l'origine du Triple Aim, il en est le promoteur le plus visible depuis plus d'une décennie. Dans l'interview qui suit, il décrit le rôle sociétal du Triple Aim, commente le soi-disant quadruple objectif et explique comment le Triple Aim continue de le surprendre.

Quelles sont les origines du Triple Aim ?

Le Triple Aim est le fruit de l'imagination de deux professeurs de l'IHI, John Whittington et Tom Nolan, qui l'ont imaginé vers 2006. C'était une véritable avancée.

L'objectif qu'ils avaient en tête était d'articuler, de manière très convaincante, les objectifs des soins de santé du point de vue de la société qu'ils servent. On ne peut pas définir ou rechercher la qualité si on ne connaît pas ses objectifs. La bonne façon de penser aux objectifs est de les considérer comme extérieurs à l'organisation, extérieurs au secteur. Ils se situent dans le monde des personnes que nous aidons, le client, le patient, le consommateur. Alors, pour quelle mission la société embaucherait-elle les professionnels de la santé ? C'est la question clé initiale en matière de qualité.

Jusqu'à présent, la meilleure réponse aurait été de se référer au rapport Crossing the Quality Chasm de l'Institute of Medicine, qui avait défini six dimensions de besoins appelées Aims for Improvement. La plupart des personnes du secteur les connaissent désormais :

• Sécurité — Ne me faites pas de mal ;
• Efficacité — Promets-moi la science ;
• Être centré sur le patient — Honorez-moi en tant qu’individu ;
• Rapidité d’exécution — Ne laissons aucun retard qui ne soit pas instrumental ;
• Équité — Combler les écarts raciaux et socioéconomiques en matière de santé; et
• Efficacité — Ne gaspillez pas d’argent, d’espace ou toute autre ressource.

Whittington et Nolan ont répondu : « Non, attendez une minute. Ces objectifs s’appliquent lorsque vous avez besoin de soins ou que vous les utilisez. Ces propriétés devraient être présentes dans l’expérience individuelle des soins lorsque nous prenons soin de votre crise cardiaque, de votre bras cassé, de votre dépression ou lorsque vous passez votre examen médical. » Ils ont identifié un autre élément qu’ils ont appelé la santé de la population. Pourquoi avez-vous une crise cardiaque ? Pourquoi vous êtes-vous cassé le bras ? Pourquoi êtes-vous déprimé ?

Les causes de ces problèmes de santé ne sont pas liées aux soins de santé. La maladie n'est pas due à l'absence de soins de santé, mais plutôt à un atelier de réparation. Whittington et Nolan ont affirmé que « la société a aussi besoin de nous pour vous aider à rester en bonne santé ». Ils ont inclus ce deuxième élément. Le premier objectif est une meilleure expérience des soins. Le deuxième objectif est une meilleure santé pour la population.

Le troisième objectif qu’ils ont inclus, et qui me semble particulièrement brillant, consiste à [poursuivre les deux premiers objectifs] tout en réduisant le coût par habitant. En effet, les besoins des personnes que nous servons vont au-delà des soins de santé. Les gens peuvent avoir besoin de payer des frais de scolarité. Une entreprise peut vouloir être plus compétitive et payer davantage ses employés. Le gouvernement peut avoir besoin d’investir dans les routes ou les écoles.

Whittington et Nolan ont proposé ce système d'objectifs — de meilleurs soins pour les individus, une meilleure santé pour les populations et un coût par habitant plus faible — comme une déclaration plus complète du besoin social que les soins de santé doivent combler. C'est comme une boussole qui nous aide à définir le succès. Leur cadrage est devenu connu sous le nom de Triple Aim.

J'ai co-écrit l'article sur le sujet , mais j'ai toujours été gêné que les gens pensent souvent que c'est moi qui l'ai inventé. Je n'ai pas pensé au Triple Aim. C'étaient John Whittington et Tom Nolan.

Pourquoi tant de gens ont-ils pensé que le Triple Aim était une idée radicale lorsqu’il a été proposé pour la première fois ?

Beaucoup de gens pensaient — et c'est peut-être encore le cas aujourd'hui — que le Triple objectif est une idée très radicale pour plusieurs raisons. D'abord, il force la prestation des soins de santé à sortir de son cadre habituel. Le premier élément du Triple objectif — de meilleurs soins pour les individus — est notre point fort. C'est pourquoi nous sommes là. Nous prenons soin de vous lorsque vous tombez malade.

Il est perturbant de dire à un hôpital ou même à l’ensemble du système de santé : « Vous avez une deuxième tâche », qui est de vous occuper de la santé des populations. Est-ce vraiment mon travail ? Nous savons que les mauvaises conditions de logement nuisent à la santé. Nous savons qu’une bonne santé dépend de bons transports. Nous savons que le racisme est l’ennemi de la santé. Est-ce que cela signifie que je suis censé travailler sur le logement, les transports et le racisme ?

Whittington et Nolan ont répondu : « Oui. » Les hôpitaux n’ont pas de plan pour travailler sur les causes des crises cardiaques, mais sur les crises cardiaques elles-mêmes. L’adoption du Triple Aim implique un changement majeur de processus.

Le deuxième véritable bouleversement est la réduction des coûts par habitant, un aspect du triple objectif. Les gens qui vivent dans des systèmes qui connaissent des difficultés comme le nôtre ont toujours l’impression de ne pas avoir assez d’argent. La réponse naturelle à ce défi est : « Que voulez-vous dire par « réduire les coûts » ? J’ai besoin de plus d’argent. Je dois prendre soin de plus de gens. Les gens sont plus malades, plus âgés. » Whittington et Nolan ont répondu : « Non, nous pouvons réduire les coûts en nous attaquant au gaspillage et aux activités qui n’apportent pas de valeur ajoutée. » C’est le principe.

Tous les théoriciens modernes de la qualité pensent qu'il existe un vaste champ d'opportunités pour améliorer la qualité, l'expérience de la personne que vous aidez et réduire les coûts en même temps. Toutes les entreprises matures dans le monde concurrentiel essaient de faire cela. Le secteur de la santé doit le faire, mais ce n'est pas notre mentalité. Nous disons toujours : « Nous avons besoin de plus. » Le secteur de la santé représente 16, 17, 18 % du produit intérieur brut, et il semble que notre part dans l'économie ne soit pas encore limitée.

Avec le Triple Aim, Whittington et Nolan ont essayé de mettre un terme à cette affirmation. Ils ont dit : « Non, non, non. Réduire le coût par habitant est aussi votre devoir. Si nous travaillons à améliorer les soins pour les individus et la santé des populations, nous pouvons réduire efficacement le coût par habitant. » Je crois cela, mais pensez à tous les lobbyistes de la santé qui sont au Capitole pour réclamer plus d'argent. Pensez au système de santé qui veut construire le prochain bâtiment et étendre ses activités. Dire que nous n'avons pas besoin de plus est pour le moins perturbateur.

Néanmoins, je me rends dans des pays du monde où je n’ai jamais mis les pieds auparavant – et qui ne savent peut-être même pas que IHI existe – mais qui utilisent le Triple Aim. Nous le voyons à tous les niveaux. Nous le voyons au niveau des hôpitaux, des cliniques, des particuliers, jusqu’aux ministères de la Santé. Il y a des ministères de la Santé dans le monde qui fixent leurs objectifs en tant que nations en utilisant le Triple Aim comme boussole. Il est intéressant de constater que ce cadre ait autant de succès.

Le triple objectif représente-t-il une prise de responsabilité du système de santé quant à son rôle dans la société ?

Les soins de santé occupent une place importante dans la société. Sur le plan économique, nous représentons un sixième de l'économie de notre pays et des proportions similaires dans d'autres pays. Les gens s'en soucient. Je ne suis peut-être pas très présent dans les soins de santé, mais je suis toujours attentif à ma santé. Cela compte si j'ai mal au genou ou si je me sens malade ou déprimé tout le temps, pas seulement lorsque je suis présent dans les soins de santé.

Du côté des coûts, la question est de savoir à combien nous pensons avoir droit. Pensons-nous vraiment que le système de santé a droit à tout ce qu’il peut obtenir ? Je ne crois pas que ce soit le cas, car le système de santé prend des ressources ailleurs. Et quand on a conscience du gaspillage, des activités sans valeur ajoutée, de la surconsommation, des manques de coordination, des absurdités administratives, des jeux de prix et des coûts des défauts, il est difficile de justifier le fait de prendre de l’argent aux écoles publiques, à un gouvernement qui doit réparer les routes ou à une entreprise qui veut être plus compétitive à l’échelle mondiale. Si nous gaspillons de l’argent, nous n’avons pas droit à davantage. Nos coûts sont en partie confisqués, et nous devons y mettre un terme.

Les coûts des soins de santé peuvent paraître abstraits. Comment les relier à la réalité quotidienne ?

Comme je l’ai appris de Tom Nolan et de John Whittington, les soins de santé sont le point de départ de toutes sortes de conflits. C’est par exemple un enjeu central des négociations sur le travail. Nolan et Whittington se demandent : « D’où vient l’argent ? Ces 3 000 milliards de dollars de dépenses de santé, ces 18 % de l’économie, cet argent dont nous voulons plus, d’où vient-il ? »

En fin de compte, l'argent ne vient que d'une seule source : les salaires. La seule source de financement pour les soins de santé dans n'importe quel pays, y compris aux États-Unis, est le salaire des travailleurs qui travaillent dur. Ils vont travailler, ils sont payés et cet argent sort de leurs mains par le biais des impôts, des paiements directs, des cotisations des employeurs versées dans un régime d'assurance maladie au lieu de le donner aux travailleurs parce que c'est leur contribution aux primes. Chaque dollar dépensé pour les soins de santé provient d'un travailleur, nous devrions donc réfléchir sérieusement à la question de savoir si les soins de santé ont le droit de prendre cet argent.

Bien sûr, si tout ce que nous faisons fonctionne, si chaque dollar dépensé contribue à la santé, au bien-être, à la tranquillité d'esprit et à la longévité, alors oui, c'est important et nous pouvons peut-être affirmer : « Eh bien, nous avons besoin de cet argent et nous devrions l'obtenir. » Mais pas lorsque nous avons les taux de défauts et de gaspillage que nous avons.

Quand j'ai commencé à m'intéresser à la qualité des soins de santé, il y a 40 ans, on me disait souvent : « Ne parlez pas d'argent. Les médecins et les infirmières ne veulent pas vous entendre parler d'argent. » Je suppose que c'est toujours vrai, mais ce n'est pas une attitude mature. Ce n'est pas une prise de responsabilité. Chaque patient est le seul patient. Nous devons faire tout ce que nous pouvons pour tout le monde, mais nous devons aussi nous concentrer sur l'idée que l'argent ne nous appartient pas. Il appartient à quelqu'un d'autre et nous ne devons pas le gaspiller.

Qu’avons-nous appris sur ce qu’il faut pour atteindre avec succès le Triple Objectif ?

• Il faut être un penseur systémique. Aucun individu ne peut atteindre seul le triple objectif. Même l’amélioration des soins aux individus – avec le fardeau des maladies chroniques et les énormes technologies que nous pouvons mettre à profit dans le domaine de la santé – exige des niveaux de travail en collaboration extraordinaires et sans précédent. Le triple objectif montre clairement que nous sommes une équipe et que nous devons agir comme telle.
• Les propriétés des communautés nous rendent malades ou nous aident à rester en bonne santé, et nous devons travailler en tant que communautés sur ces propriétés pour réussir à assurer la santé de la population. Nous devons nous assurer que chaque enfant est prêt pour l'école, que l'accouchement est sécuritaire, que le travail favorise le moral et la santé physique et la sécurité, que les aînés bénéficient du respect et de l'attention dont ils ont besoin, que les communautés sont résilientes, que nous sommes justes et que l'équité existe.
• La réduction des coûts doit être coopérative. Je devrai peut-être dépenser de l’argent pour vous aider à économiser. Nous devons être des penseurs systémiques et je crois que les systèmes de paiement devraient respecter cette façon de penser.
• Les habitudes sont profondément ancrées. Par exemple, il est difficile de se défaire de l’habitude de demander plus. Une partie du triple objectif consiste à réduire le coût par habitant. L’un des dix principes de refonte des soins de santé proposés par la Leadership Alliance de l’IHI est de « rendre l’argent ». Baisser les prix, réduire les coûts et rendre l’argent. C’est difficile car les habitudes de fidélisation sont bien renforcées par les systèmes de paiement.
• Le rôle des dirigeants et des conseils d'administration est plus évident avec le Triple Aim. Vous devez aider la main-d'œuvre à s'organiser au-delà de ces frontières pour atteindre ce que le Triple Aim envisage. C'est très difficile. Je peux voir des endroits qui se rapprochent de la poursuite du Triple Aim, mais personne n'y est encore vraiment parvenu.

Que pensez-vous du soi-disant « quadruple objectif » ?

On parle parfois aujourd’hui de quadruple objectif, le bonheur au travail étant le quatrième volet. On ne peut pas améliorer les soins aux personnes, améliorer la santé des populations et réduire les coûts avec une main-d’œuvre démoralisée. Cela ne marchera pas. Nous devons avoir l’énergie de travailler ensemble et la confiance que nous pouvons réussir. C’est trop difficile dans un environnement stressant, avec l’épuisement professionnel et la perte de confiance des gens. Comme le dit Maureen Bisognano, présidente émérite et membre senior de l’association : « On ne peut pas donner ce qu’on n’a pas. »

Nous ne pouvons pas avoir le Triple Objectif sans la joie au travail, mais j'ai résisté à l'étiquette de « quadruple objectif » pour une raison technique : l'idée originale du Triple Objectif est de définir ce que la société attend de nous, ce qui est externe. La joie au travail est interne. Elle est importante, mais elle n'est pas tout à fait sur le même terrain que le besoin social, même si je reconnais qu'elle est essentielle pour répondre à ce besoin social.

Le triple objectif n’est pas biblique. Il n’est pas gravé dans des tablettes et les gens ont certainement le droit d’en faire ce qu’ils veulent. Mais parfois, on dit : « Le triple objectif, c’est de meilleurs soins, une meilleure satisfaction et des coûts plus bas. » Non, la satisfaction des patients fait partie du premier objectif. J’ai entendu des gens en parler comme de la qualité, de la sécurité et du service. N’importe qui peut énumérer trois objectifs et aller de l’avant.

Je ne dis pas qu’il existe une seule bonne définition, mais si vous voulez revenir aux origines, c’est très clair : il s’agit de meilleurs soins pour les individus, d’une meilleure santé pour les populations et d’un coût par habitant plus faible tout en maintenant les deux premiers.

Qu’est-ce qui vous a le plus surpris depuis que l’idée du Triple Aim a été proposée pour la première fois ?

L'un d'entre eux est le caractère collant du concept. Je n'avais aucune idée qu'il allait prendre un tel essor. C'est presque magique. Il serait intéressant de comprendre pourquoi. Pourquoi ce cadrage est-il si utile ?

En partie, c'est utile parce que c'est très simple. C'est une façon élégante de dire pourquoi nous sommes là : de meilleurs soins pour les individus, une meilleure santé pour les populations et ne gaspillons pas. Cela semble tout à fait juste. Mais je reste étonné du nombre de personnes qui l'ont adopté, de haut en bas, dans les organisations.

Ma deuxième surprise est un peu plus négative. Le gaspillage est partout. On peut voir le travail sans valeur ajoutée. On met ce que les Japonais appellent des « lunettes Muda » — ou lunettes de gaspillage — et on le voit tous les jours. Ça me rend dingue. C’est mauvais pour les patients.

Lorsque Whittington et Nolan ont proposé la composante de réduction du coût par habitant du Triple Aim, je pensais que cette proposition serait adoptée et que les gens diraient : « Oui, arrêtons de gaspiller. » Et vous savez quoi ? Cela n’a pas vraiment eu lieu. Peut-être que les gens ne le voient pas, peut-être qu’ils s’inquiètent : « Votre gaspillage est mon travail et vous me dites que cette activité n’est pas nécessaire ? » Il a été difficile de convaincre les organisations et les individus de mettre fin aux choses sans valeur ajoutée. Les gens pensent que le changement du système de paiement vers un paiement basé sur la valeur pourrait y parvenir. Je ne sais pas. Tout ce que je sais, c’est que rendre l’argent est la partie la plus difficile.

L’autre surprise la plus récente pour moi est la deuxième partie du Triple Aim, une meilleure santé pour les populations. Je connaissais les déterminants sociaux de la santé. Je connaissais les mots. Je suis pédiatre. J’ai été membre du corps professoral d’une école de santé publique. Mais au cours des deux dernières années, j’ai vraiment creusé et j’ai commencé à comprendre le pouvoir de ces déterminants communautaires de la santé.

Et vous savez quoi ? Ces déterminants sont des monstres. Ce n'est pas une petite chose agréable à faire pendant que nous faisons notre vrai travail de traitement des crises cardiaques. Nous devrions traiter les crises cardiaques et nous devrions procéder à nos transplantations d'organes et à nos opérations coronariennes et à notre chimiothérapie, absolument, mais lorsque vous dites que nous sommes sur terre pour aider les gens à rester en bonne santé, le levier réside dans les déterminants communautaires de la santé.

On parle davantage de cette question aujourd'hui. Il existe de bons programmes. Certains pays ont des programmes et des approches que nous devons copier, mais nous avançons à petits pas pour améliorer la santé de la population et des progrès gigantesques sont possibles si nous voulons aller plus loin.

Note de l'éditeur : cette interview a été modifiée pour des raisons de longueur et de clarté.

Donald M. Berwick, MD, MPP, FRCP, est président émérite et membre principal de Institute for Healthcare Improvement.

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Le triple objectif : soins, santé et coût (Il s'agit de l'article original de Health Affairs qui a proposé pour la première fois le triple objectif.)

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