Qu'est-ce qu'un Bundle?

Pourquoi c'est important

Lorsqu’ils sont mis en œuvre de manière fiable et cohérente, les ensembles de soins fondés sur des données probantes améliorent les résultats pour les patients.

Carol Haraden, Ph. D., ancienne vice-présidente de IHI et experte en sécurité des patients, commente le pouvoir et la popularité des « bundles » dans les initiatives d’amélioration. Bien que l’attrait de l’approche par bundles soit indéniable, affirme Mme Haraden, les équipes qualité doivent résister à la tentation d’étiqueter toute liste de changements positifs comme un bundle. Dans cette séance de questions-réponses, elle clarifie ce qu’est un bundle et ce qu’il n’est pas, et suggère des conseils pour utiliser les bundles le plus efficacement possible afin d’obtenir des résultats.

Un ensemble est un ensemble de pratiques fondées sur des données probantes — généralement de trois à cinq — qui, lorsqu’elles sont mises en œuvre collectivement et de manière fiable, se sont avérées efficaces pour améliorer les résultats des patients.

Qu'est-ce qu'un bundle ?

En 2001 , l’ Institute for Healthcare Improvement a développé le concept de « bundles » pour aider les prestataires de soins de santé à fournir de manière plus fiable les meilleurs soins possibles aux patients soumis à des traitements particuliers comportant des risques inhérents. Un bundle est une manière structurée d’améliorer les processus de soins et les résultats pour les patients : un petit ensemble simple de pratiques fondées sur des données probantes (généralement de trois à cinq) qui, lorsqu’elles sont mises en œuvre collectivement et de manière fiable, se sont avérées améliorer les résultats pour les patients. ¹

Qu'est-ce qui rend un bundle si spécial ?

La force d'un ensemble de mesures réside dans le corpus scientifique qui le sous-tend et dans la méthode d'exécution : une cohérence totale. Les changements apportés à un ensemble de mesures ne sont pas nouveaux ; il s'agit de pratiques exemplaires bien établies, mais elles ne sont souvent pas appliquées de manière uniforme, ce qui rend le traitement peu fiable, voire parfois idiosyncratique. Un ensemble de mesures rassemble les changements dans un ensemble d'interventions dont les gens savent qu'elles doivent être suivies pour chaque patient, à chaque fois.

Donc un paquet est une liste des bonnes choses à faire pour un patient donné ?

Cela ressemble à une liste, mais un bundle est bien plus que cela. Un bundle contient des éléments spécifiques qui le rendent unique.

• Les changements sont tous nécessaires et suffisants , donc si vous avez quatre changements dans le paquet et que vous en supprimez un, vous n'obtiendrez pas les mêmes résultats, c'est-à-dire que le patient n'aura pas autant de chances de guérir. Il s'agit d'un ensemble cohérent d'étapes qui doivent toutes être réalisées pour réussir.
• Les changements sont tous basés sur des essais contrôlés randomisés, ce que nous appelons des preuves de niveau 1. Elles ont été prouvées par des tests scientifiques et sont acceptées et bien établies. Il ne devrait y avoir aucune controverse, aucun débat ou discussion sur les éléments d'un ensemble. Un ensemble se concentre sur la façon de fournir les meilleurs soins, et non sur ce que devraient être les soins. Nous voulons que les prestataires se mettent immédiatement au travail sur le comment : en accomplissant les étapes x, y et z pour chaque patient.
• Les changements apportés à un ensemble sont clairs et simples ; ils impliquent une mesure du tout ou rien . La réussite de chaque étape est un processus simple et direct. La réponse est « oui » ou « non » : « Oui, j'ai effectué cette étape et celle-là ; non, je n'ai pas encore effectué cette dernière. » La réussite de la mise en œuvre d'un ensemble est claire : « Oui, j'ai effectué l'intégralité de l'ensemble ou non, je n'ai pas effectué l'intégralité de l'ensemble. » Il n'y a pas d'intermédiaire ; aucun « crédit » partiel n'est accordé pour avoir effectué certaines étapes de temps en temps.
• Les changements de Bundle se produisent également dans le même continuum de temps et d'espace : à un moment précis et dans un lieu précis, quoi qu'il arrive. Cela peut être lors de la visite matinale quotidienne ou toutes les six heures au chevet du patient, par exemple.

Pouvez-vous donner un exemple ?

Au cours de la campagne 5 millions de vies, IHI a élaboré plusieurs programmes liés aux interventions visant à sauver des vies suite à des incidents médicaux. La campagne est probablement un facteur important dans la popularité de ces programmes : des milliers de personnes dans les hôpitaux de tout le pays ont entendu parler de ces programmes en les appliquant dans le cadre de leur participation à la campagne. Deux programmes de la campagne se sont révélés incroyablement efficaces pour aider les hôpitaux à réduire à presque zéro l’incidence d’infections mortelles qui étaient autrefois si courantes qu’elles étaient considérées comme inévitables.

• Bundle de lignes centrales : il s'agit d'un ensemble de cinq étapes visant à prévenir les infections sanguines associées aux lignes centrales, des infections bactériennes mortelles qui peuvent être introduites par une perfusion intraveineuse dans la veine d'un patient qui lui fournit de la nourriture, des médicaments, du sang ou des liquides. Les étapes sont des tâches simples et de bon sens : utiliser une hygiène appropriée et des barrières de contact stériles ; nettoyer correctement la peau du patient ; trouver la meilleure veine possible pour la perfusion ; vérifier chaque jour s'il y a une infection ; et retirer ou changer la ligne uniquement lorsque cela est nécessaire.
• Bundle de ventilation : La pneumonie associée à la ventilation (PAV) est une infection pulmonaire grave qui peut survenir chez les patients sous respirateur. Le Bundle de ventilation comprend cinq étapes de soins : élévation de la tête du lit du patient entre 30 et 45 degrés ; « interruption sédative » quotidienne et évaluation quotidienne de l'état de préparation à l'extubation ; prophylaxie de l'ulcère gastroduodénal (UGD) ; prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (TVP) (sauf contre-indication) ; et soins bucco-dentaires quotidiens à la chlorhexidine.

Quel est le problème avec la façon dont les gens utilisent les bundles ?

Le concept de bundle a une telle popularité que les gens essaient de l'utiliser plus souvent et de plus de façons qu'ils ne le devraient. On a tendance à vouloir appeler tout un bundle, par exemple toute liste de contrôle concernant les procédures de soins aux patients. Mais un bundle n'est pas une liste de contrôle, et le simple fait de prendre une liste de contrôle inefficace et de l'appeler bundle ne l'améliorera pas. L'objectif est de rendre un processus plus fiable, et vous y parvenez en améliorant les habitudes et les processus. La magie du bundle vient des lignes directrices que j'ai exposées ici, de la façon dont le travail est organisé. Les gens doivent se demander : pourquoi le fait de l'appeler bundle l'améliorera-t-il ?

Quelle est la différence entre un bundle et une liste de contrôle ?

Une liste de contrôle peut être très utile et constituer un outil important pour garantir des soins sûrs et fiables. Les éléments d'une liste de contrôle sont souvent un mélange de tâches ou de processus agréables à réaliser (utiles et importants, mais sans changements fondés sur des preuves) et de processus obligatoires (prouvés par des essais contrôlés randomisés). Une liste de contrôle peut également comporter de très nombreux éléments.

Un ensemble de processus est un ensemble restreint mais essentiel, tous déterminés par des preuves de niveau 1. Il doit répondre à tous les critères que j'ai décrits précédemment. Étant donné que certains éléments d'une liste de contrôle sont agréables à faire mais pas obligatoires, s'ils ne sont pas réalisés, il se peut qu'ils n'aient aucun effet sur le patient. Lorsqu'un élément d'un ensemble est omis, le patient court un risque beaucoup plus élevé de complications graves.

Il y a aussi un niveau de responsabilité lié à un ensemble de tâches qui n'est pas toujours le cas avec une liste de contrôle. Une personne ou une équipe identifiée en est propriétaire. Une liste de contrôle peut être la propriété de tous les employés d'un étage ou d'une équipe, mais nous savons qu'en réalité, lorsqu'elle est la propriété de tous, personne n'en est propriétaire ! Les choses ne sont pas toujours faites. Ainsi, le pharmacien peut faire une chose dans une liste de contrôle, une infirmière une autre, le médecin une autre chose, mais en fin de compte, ce n'est pas le travail d'une seule personne en fin de compte. Un ensemble de tâches est la responsabilité d'une personne ou d'une équipe, point final. Et c'est leur travail à un moment donné, pendant les tournées quotidiennes, peut-être. Ce n'est donc pas le genre de chose où les gens disent : « Vous vérifiez cela, je vérifie cela. » Non. On sait très clairement qui doit faire quoi et quand, dans un délai précis. La responsabilité et la concentration donnent à un ensemble de tâches une grande partie de son pouvoir.

Prenons par exemple une liste de planification de sortie. Il s'agit d'une liste de rappel des tâches que les membres d'une équipe doivent effectuer tout au long du séjour du patient pour aider à faire avancer le processus de traitement jusqu'à la sortie. Les gens la consultent souvent, mais personne n'en est généralement « propriétaire » et il n'y a pas de dates et d'heures clairement définies pour chaque élément. Il est si facile pour les infirmières, les aides-soignants, les thérapeutes et les médecins extrêmement occupés de supposer que la personne suivante reprendra là où ils se sont arrêtés.

Vous ne dites pas qu’il ne faut pas s’embêter avec les listes de contrôle, n’est-ce pas ?

Non, pas du tout. Je ne veux pas minimiser l’importance d’une liste de contrôle. Elle peut être très utile, voire essentielle. Lorsque vous montez dans un avion, vous devriez être heureux de savoir que le pilote ne décollera pas avant d’avoir effectué toutes les tâches de la « liste de contrôle pré-vol ». C’est une liste incroyablement importante. En fait, lorsque vous parlez à un pilote, il ne l’appelle pas « liste de contrôle », mais « procédures pré-vol ». Elle est pratiquement gravée dans la pierre, vénérée et suivie religieusement à chaque vol. C’est plus qu’une liste : c’est un ensemble de procédures codifiées.

Est-ce le seul problème avec la façon dont les bundles sont utilisés ?

Nous observons également une tendance selon laquelle les gens continuent d'ajouter des modifications à un bundle existant, un bundle valide qu'ils ont adopté. Cela devient de plus en plus important, jusqu'au point où il devient impraticable, impossible à suivre et n'est plus efficace. Si vous apportez des modifications à un bundle, les chances de succès sont beaucoup plus élevées si vous utilisez les critères de bundle que j'ai décrits ici pour vérifier la pertinence de l'inclusion.

Quel est votre message final à propos des bundles ?

Un bundle est un outil spécifique avec des paramètres clairs. Il comporte un petit nombre d'éléments qui sont tous scientifiquement robustes et qui, une fois pris ensemble, créent des résultats bien meilleurs. Ne vous sentez pas obligé de transformer des listes de contrôle utiles en bundles surchargés. Si le concept de bundle devient si large et si vague dans sa signification, son pouvoir commencera à diminuer. Nous ne voulons pas que cela se produise.

¹ Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, et al. Utilisation d'une approche groupée pour améliorer les processus de soins sous ventilation et réduire la pneumonie associée à la ventilation . Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety . 2005;31(5):243-248.

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