Análisis de las causas del éxito: aprender de lo que funciona para mejorar la seguridad
Por qué es importante
El análisis de causa de éxito utiliza una metodología de análisis de causa raíz para comprender los factores que contribuyeron a resultados favorables en lugar de eventos adversos.
Un paciente experimentó una reacción anestésica rara y potencialmente mortal conocida como hipertermia maligna mientras se sometía a un procedimiento en una clínica ambulatoria ubicada en un complejo hospitalario. Desde la administración de medicamentos especializados hasta el traslado al equipo de respuesta al código hospitalario, todos los involucrados brindaron atención a la perfección. El paciente tuvo una rápida recuperación y fue dado de alta a los pocos días. El equipo de Calidad y Seguridad del hospital reconoció los esfuerzos de los equipos de atención médica e inició un "análisis de causa de éxito" para identificar los factores que contribuyeron al resultado favorable e implementar mejoras en el sistema para garantizar que otras clínicas ambulatorias tuvieran más probabilidades de experimentar un resultado similar en una situación comparable. Los factores contribuyentes identificados incluyeron un letrero en un lugar destacado que explica el proceso de escalamiento (incluidos los números de teléfono del equipo de respuesta de códigos) y capacitación interprofesional regular simulada sobre códigos in situ. Los líderes de pacientes ambulatorios, en asociación con profesionales de Calidad y Seguridad, revisaron y rediseñaron las clínicas para pacientes ambulatorios para incorporar factores de éxito. Luego de la reestructuración, todo el personal ambulatorio fue orientado hacia el éxito, las metas y las modificaciones.
(Nota: todos los eventos descritos en esta viñeta son ficticios. Cualquier parecido con eventos reales es pura coincidencia).
Durante las últimas tres décadas, el enfoque predominante para mejorar la seguridad en la atención médica ha implicado estudiar resultados adversos para identificar vulnerabilidades del sistema y corregirlas. Si bien este enfoque ha sido útil, tiene limitaciones. Centrarse únicamente en los resultados desfavorables puede limitar la innovación y la adaptabilidad y socavar la moral y el compromiso de los trabajadores.
Así surgió otro enfoque, denominado Seguridad-II , que reconoce que la adaptabilidad humana y los atributos del sistema a menudo hacen que las cosas vayan bien en entornos complejos e impredecibles. Este enfoque tiene como objetivo aprender de todos los eventos, incluidas las prácticas laborales exitosas. Poner en práctica Safety-II ha sido difícil . Si bien los equipos aplican rutinariamente procedimientos definidos como FMEA (Análisis de modos y efectos de fallas) y RCA (Análisis de causa raíz) para comprender las fallas de seguridad, pocas organizaciones tienen procesos estructurados para aprender por qué y cómo ocurren resultados favorables y para integrar estas estrategias en sistemas para promover resultados seguros en el futuro.
Obtenga más información en el IHI Patient Safety Congress
El Análisis de Causa de Éxito (SCA) implementa una metodología de análisis de causa raíz, pero la utiliza para comprender los factores que contribuyeron a un resultado favorable y desarrollar planes de acción para avanzar en el cambio del sistema. La Tabla 1 (ver a continuación) destaca algunas consideraciones de SCA para cada componente del análisis de eventos.
Tabla 1. Consideraciones del Análisis de Causa de Éxito (SCA)
Componente del análisis de eventos | Consideraciones sobre el análisis de causa de éxito (SCA) | Aplicación a viñeta |
| Selección de eventos | Considere seleccionar eventos de alto riesgo que requieran que múltiples sistemas se unan para obtener un resultado favorable y tener lecciones para la implementación en toda la organización. | La hipertermia maligna, aunque poco común, se consideró de gran importancia según la Matriz del Código de Evaluación de Seguridad utilizada por el hospital. |
| Calendario y membresía del equipo | Considere involucrar al equipo de RCA para SCA (especialmente si el sistema tiene un proceso de análisis de causas centralizado). Las regulaciones locales pueden afectar la posibilidad de que los involucrados en el caso real puedan participar en la SCA. Fomentamos la participación de los equipos de atención médica y de los pacientes si las regulaciones lo permiten. | Al igual que los RCA, el administrador de riesgos del hospital facilitó el SCA y estuvo presente el equipo que normalmente estaría involucrado en un RCA. A la discusión se unieron otros aprendices y personal interprofesional de otras unidades no involucradas en el caso. |
| Investigación de hechos y diagramación de flujo | El uso de una estructura de diagramas de flujo y de investigación de hechos de RCA puede ayudar a demostrar que los enfoques existentes basados en evidencia también se pueden utilizar durante los SCA y mejorar la coherencia y la identificación de los factores que contribuyeron al resultado favorable. | El personal estuvo muy dispuesto a compartir hechos del caso y brindó sus ideas sobre por qué el trabajo en equipo y las acciones clínicas funcionaron tan bien, así como posibles oportunidades de mejora. El personal construyó un diagrama de flujo y ayudó a identificar factores adicionales que contribuyeron al resultado. |
| Desarrollo de declaraciones causales | Las declaraciones causales positivas ayudan a identificar claramente los factores causales/contribuyentes. | Los simulacros interprofesionales simulados semestrales impulsaron a los equipos a practicar el escalamiento, revisar y actualizar protocolos y abordar las necesidades de equipos antes de un evento real. |
| Identificación de acciones que contribuyeron al resultado favorable | La atención debería centrarse en identificar acciones específicas que puedan contribuir a soluciones tangibles. Estas soluciones deberían ser ampliamente aplicables a una variedad de áreas. | Iniciar ejercicios de código simulados interprofesionales semestrales. Las amenazas latentes identificadas durante los simulacros deben identificarse y reportarse en los procesos regulares de Garantía de Calidad y Mejora del Desempeño (QAPI). |
| Implementación | La implementación debe apuntar a soluciones transferibles y generalizables. Se debe considerar el reconocimiento de los equipos involucrados en los casos. | La implementación se centró en todas las áreas ambulatorias del campus hospitalario. |
| Medición | Esto variará según la unidad/sección. Las unidades que adoptan acciones clave pueden ser monitoreadas para mejorar las medidas de seguridad. La participación del equipo es necesaria para garantizar que las lecciones se adapten a la unidad local. | Se identificaron dos medidas:
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| Comentario | Es esencial compartir ampliamente los comentarios de SCA para fortalecer los comportamientos colaborativos entre los equipos. | El liderazgo clínico reconoció a los equipos involucrados en el caso y celebró el inicio de una SCA. Profesionales de Calidad y Seguridad compartieron acciones y medidas de mejora en varias reuniones de QAPI. |
La SCA analiza en profundidad los factores que permitieron al equipo innovar, colaborar y adaptarse, y cómo estos factores se relacionan con otros aspectos rutinarios del trabajo. Las personas capacitadas en la metodología RCA realizan SCA para revisar sistemáticamente un resultado positivo y tienen como objetivo identificar acciones específicas que otras unidades pueden utilizar para mejorar el desempeño y los resultados. Incluso las acciones aparentemente heroicas de un individuo o de un equipo pueden ser producto de una cultura y estructura que promovió ese comportamiento.
En parte porque no se centran en los errores, las discusiones de SCA pueden permitir la inclusión de más personas que el típico RCA y empoderar a más personas para que compartan sus perspectivas sin miedo. Además, las SCA complementan y equilibran los procesos tradicionales de revisión de eventos adversos y promueven un enfoque participativo de la seguridad. El compromiso y la participación de los equipos de RCA en las SCA pueden promover la colegialidad entre los profesionales de la gestión de riesgos y el personal de primera línea.
También hemos descubierto que el Análisis de Causas de Éxito es una estrategia útil para mitigar el “ síndrome de la tercera víctima ” para los profesionales de calidad y seguridad que, al analizar solo errores, pueden experimentar estrés y terminar viendo sus propios sistemas y equipos como inseguros. Las SCA también facilitan la participación de los pacientes y sus familias en los procesos de calidad y seguridad y hacen que la atención esté más verdaderamente centrada en la persona. Recomendamos encarecidamente a los profesionales de calidad y seguridad de la atención médica que consideren las SCA como parte de su estrategia para promover la seguridad psicológica, la participación del personal y el aprendizaje del sistema.
Vinita Parkash , MBBS, MPH, es profesora asociada de patología en la Facultad de Medicina de Yale.Lara Musser , DO, es directora adjunta de calidad en New York City Health + Hospital/Jacobi/North Central Bronx. Mona Krouss , MD, es vicepresidenta adjunta de Valor y Seguridad en NYC Health + Hospitals, Heidi Baer , MD, es Oficial de Seguridad del Paciente en New York City Health + Hospitals/Jacobi/NCB. Komal Bajaj , MD, MS-HPEd, es director de calidad de NYC Health + Hospitals/Jacobi/NCB. Para obtener más información, únase a los autores en la sesión A02: “Análisis de causas de éxito” como estrategia para promover el aprendizaje y la participación del personal durante el IHI Patient Safety Congress .
