¿Faltan trabajadores sociales en sus equipos de atención compleja?

Por qué es importante

Muchos estudios han destacado la importancia de contar con equipos de atención interprofesionales eficaces para mejorar los resultados de salud de las personas con necesidades complejas.

Pero muchos programas no aprovechan la capacitación especial de los trabajadores sociales para satisfacer estas necesidades en sus equipos de atención primaria de salud, particularmente cuando trabajan con minorías raciales y étnicas y personas con un nivel socioeconómico más bajo.

Los trabajadores sociales tienen capacitación especializada en navegación de sistemas, coordinación de atención y asesoramiento sobre salud conductual. Por ejemplo, los trabajadores sociales utilizan el marco de los sistemas ecológicos para involucrar y comprender a las personas dentro de sus contextos sociales (redes sociales y profesionales, vecindarios y comunidades), brindando información sobre comportamientos y resultados de salud que es útil para lograr una atención de calidad. Informados por su comprensión de cómo interactúan las condiciones de salud física y los procesos psicosociales, los trabajadores sociales pueden ayudar a diseñar planes de atención efectivos y realistas, y brindar comunicación y apoyo que permitan una vida segura en la comunidad para personas con necesidades complejas.

Un modelo para integrar el trabajo social en la atención primaria

En el Centro Médico de la Universidad Rush en Chicago, los trabajadores sociales brindan la intervención de Integración Ambulatoria de lo Médico y Social (AIMS) a pacientes de atención primaria y especializada. El objetivo de AIMS es abordar las necesidades sociales mediante la integración de servicios médicos y no médicos para mejorar los resultados de los pacientes y, a su vez, reducir el uso de costosos servicios de atención médica. Otro objetivo es mejorar la experiencia de los pacientes con la atención sanitaria. Los resultados preliminares de un estudio prospectivo apoyado por The Commonwealth Fund mostraron que las puntuaciones de depresión y riesgo para la salud disminuyeron en los pacientes que recibieron AIMS en comparación con los pacientes que no recibieron la intervención. Además de implementarse en Rush, AIMS ha sido replicado por organizaciones de servicios sociales comunitarias en asociación con prácticas locales de atención primaria.

Los cinco pasos del modelo son:

1. Compromiso del paciente : el trabajador social establece simpatía y confianza, se asegura de que el paciente comprenda la necesidad de una intervención del trabajo social y le pregunta qué problemas relacionados con la salud son más importantes para él o ella.
2. Evaluación : el trabajador social realiza una evaluación psicosocial integral que es de naturaleza conversacional y busca identificar fortalezas y factores que pueden afectar el cumplimiento del plan de atención médica, la utilización de los servicios de atención médica y los resultados de salud. La evaluación cubre los siguientes dominios:
   • Problema actual (motivo de la derivación del proveedor)
   • Fortalezas y valores del paciente.
   • Salud física y atención médica.
   • Acceso a atención y seguro
   • Capacidad funcional y apoyos en el hogar.
   • Salud mental y afrontamiento
   • Historia social y apoyos comunitarios.
3. Planificación de la atención : con la información de la evaluación, el trabajador social y el paciente desarrollan de tres a cuatro objetivos utilizando técnicas de entrevista motivacional. Colaboran en un plan de atención que describe las funciones del paciente, el cuidador, los proveedores y el trabajador social en el trabajo hacia los objetivos. El trabajador social actualiza e involucra al equipo de atención médica según sea necesario.
4. Gestión de la atención : después de crear el plan de atención, el trabajador social ayuda al paciente a implementar el plan, lo que puede incluir brindar información o educación, coordinar actividades y vincular al paciente con los recursos de la comunidad. El trabajador social continúa utilizando técnicas terapéuticas para apoyar y alentar al paciente y a su familia, y revisa el plan de atención según sea necesario para garantizar el progreso hacia las metas.
5. Logro de objetivos : a medida que el paciente avanza hacia sus objetivos o cuando el caso concluye por otros motivos, el trabajador social cierra su trabajo en conjunto, asegurándose de que existan recursos comunitarios para ayudar al paciente a avanzar y alentándolo a comunicarse con la red social. trabajador si surgen nuevos problemas. Nuestra experiencia ha demostrado que afirmar los esfuerzos de los pacientes hacia sus objetivos puede animarlos a seguir mejorando su salud. Con ese fin, el trabajador social se esfuerza por celebrar el logro de cada paciente, ya sea por lograr una meta o, si la meta no se alcanzó, por el esfuerzo para lograrla. En este punto, el trabajador social también informa al equipo de atención médica sobre el logro y cualquier necesidad de participación del trabajo social en el futuro.

Cómo se benefician los pacientes de las intervenciones de trabajo social

La integración de los trabajadores sociales en la atención primaria es una forma importante de hacer que la atención responda mejor a los factores sociales, económicos y ambientales que influyen en la salud de las personas. Por ejemplo, miremos al Sr. W, que recibió servicios de un trabajador social de AIMS en Rush. El estudio de caso completo se puede encontrar en el artículo El papel de los trabajadores sociales en la atención de las necesidades no médicas en la atención primaria de salud .

El Sr. W es un hombre afroamericano de 78 años que reside en una gran área metropolitana. Vive solo en un condominio de su propiedad. El Sr. W tiene una relación romántica de largo plazo (más de 20 años) con una mujer de la cual casi no recibe apoyo de un cuidador. No tiene hijos y la mayor parte de su familia reside fuera de su ciudad natal. El único ingreso del Sr. W es la seguridad social. Su cobertura de seguro médico incluye Medicare y un suplemento de Medicare. Su proveedor de atención primaria (PCP) remitió al Sr. W al trabajador social de AIMS por preocupaciones sobre el pago de los medicamentos necesarios y una posible depresión, que se identificó mediante una puntuación positiva en el cuestionario de depresión 2 del Cuestionario de salud del paciente administrado por el PCP.

Durante la evaluación con el Sr. W, el trabajador social se enteró de que la principal preocupación del Sr. W era pagar su plan complementario de Medicare. El Sr. W también compartió que estaba experimentando algunos síntomas de depresión y ansiedad. El estudio de caso completo destaca las habilidades y actividades específicas que utilizó el trabajador social para satisfacer las necesidades del Sr. W. Después de trabajar juntos, el Sr. W obtuvo la aprobación para Medicaid, asistencia con recetas médicas y beneficios SNAP, lo que le brindó un alivio financiero significativo. También fue aceptado en la lista de espera de los servicios de salud conductual por un trabajador social especializado en gerontología.

Una contribución importante a destacar es el papel del trabajador social en la colaboración interprofesional con otros profesionales de la salud. En este caso, el trabajador social compartió los objetivos del Sr. W y los servicios brindados con el PCP, lo que le permitió al PCP guiar su trabajo futuro con el Sr. W. El trabajador social también utilizó el Registro Médico Electrónico (EHR) para documentar el trabajo en curso. con el Sr. W, lo que brindó la oportunidad a otros profesionales de la salud de estar informados sobre el trabajo del Sr. W con el trabajador social.

Resultados hasta ahora: construcción de una propuesta de valor

Si bien muchos proveedores conocen el valor del trabajo social como parte del equipo, todavía tenemos trabajo por hacer para estudiar y demostrar el valor para asegurar la aceptación de todos los proveedores y líderes de atención médica.

Estos son algunos de los beneficios de integrar el trabajo social que hemos visto hasta ahora:

• Reducción de los síntomas depresivos de los pacientes.
• Reducción de visitas al departamento de urgencias, hospitalizaciones y reingresos
• Menos carga para los proveedores médicos para abordar las necesidades sociales de los pacientes, lo que puede causar que los proveedores tengan menor productividad, menos tiempo para abordar las necesidades de salud y estrés.
• Servicios adicionales para pacientes, especialmente evaluación de necesidades sociales y de salud mental, y coordinación de servicios sociales comunitarios.
• Aportar perspectiva al equipo de atención sobre el contexto social y ambiental de cada paciente.

Hay una gran promesa en cuanto a la integración de las necesidades sociales hacia la transformación de la atención primaria, pero necesitamos la fuerza laboral y los modelos de atención para hacerlo. Al ampliar las iniciativas que integran a los trabajadores sociales en la atención primaria a más comunidades en todo el país, la atención primaria puede responder mejor a las necesidades de las personas con necesidades de atención complejas.

Para obtener más información sobre el modelo AIMS o las oportunidades de replicación en sus sitios, visite http://theaimsmodel.org/ o comuníquese con Matt Vail en Matthew_Vail@rush.edu .

Esta publicación apareció originalmente enBetter Care Playbook , un proyecto de IHI y seis fundaciones de atención médica.