Cambios en las suposiciones sobre los peligros de la hipertensión en las mujeres embarazadas
Por qué es importante
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La identificación y el tratamiento insuficientes de la hipertensión son las principales causas de mortalidad y morbilidad maternas prevenibles . Para abordar este problema, en junio de 2015, el Northwestern Medicine Central DuPage Hospital (Central DuPage) comenzó a trabajar para garantizar que todas las mujeres embarazadas que den a luz en sus instalaciones reciban pruebas de detección y tratamiento adecuados para la hipertensión. Central DuPage recibió el apoyo de Illinois Perinatal Quality Collaborative (ILPQC) en este trabajo de mejora. ILPQC es una red estatal reconocida a nivel nacional de equipos hospitalarios, médicos perinatales, pacientes, líderes de salud pública y legisladores comprometidos con la mejora de la atención médica y los resultados para las madres y los bebés en todo Illinois.
El equipo de Central DuPage se fijó como meta administrar sistemáticamente medicación intravenosa/antihipertensiva cuando fuera apropiado, dentro de los 30 a 60 minutos de la identificación de hipertensión grave. (La hipertensión grave se define como una presión arterial sistólica mayor o igual a 160 y/o una presión arterial diastólica mayor o igual a 110). Para avanzar hacia esta meta, formaron un equipo multidisciplinario compuesto por farmacéuticos, directores clínicos, obstetras, perinatólogos y enfermeras de planta con representación ocasional del departamento de emergencias (ED).
El equipo comenzó con la formación del personal, utilizando herramientas como presentaciones, boletines informativos y rondas de preguntas. También trabajaron en la elaboración de un informe de Historia Clínica Electrónica (HCE), que analizaba los signos vitales y facilitaba la recopilación de datos. Para orientar su trabajo, el equipo se centró en las preguntas: ¿Estamos evaluando y tratando a los pacientes con hipertensión grave? ¿Estamos administrando medicamentos antihipertensivos de forma fiable?
Realizaron varios cambios en sus protocolos y procedimientos. Por ejemplo, los farmacéuticos del equipo recomendaron utilizar jeringas precargadas de 20 mg para administrar labetalol, un betabloqueante que se utiliza en casos graves de hipertensión. El personal agradeció enormemente estas jeringas precargadas, que hicieron que la medicación fuera más fácil y segura de administrar. Las enfermeras del personal utilizaron una lista de verificación de cabecera para la hipertensión grave con instrucciones sobre cómo responder a diversas situaciones. Otra área de énfasis fue el desarrollo de educación estándar para pacientes. Utilizaron materiales de la Fundación de Preeclampsia y los incorporaron en los documentos de alta para aumentar la educación estándar sobre los síntomas posparto.
Aunque el personal estaba haciendo progresos, todavía enfrentaba algunos desafíos importantes. La barrera más grande era la baja percepción del riesgo, especialmente para los pacientes que tenían hipertensión grave pero ningún otro síntoma subjetivo. Cuando la presión arterial de un paciente estaba en el rango grave, las enfermeras a veces atribuían el resultado a la ansiedad, el dolor o la hipertensión crónica y no notificaban al proveedor. Si notificaban al proveedor, este no siempre ordenaba el tratamiento adecuado u oportuno. Y si la presión arterial de un paciente estaba dentro del rango moderado (definido como presión arterial sistólica mayor o igual a 140 y/o presión arterial diastólica mayor o igual a 90), el personal no siempre volvía a controlar en 15 minutos según el protocolo. La enfermera del personal y socia de práctica clínica Maggie Colliander dijo: "Tuvimos que trabajar para cambiar la mentalidad de que se trata de un evento agudo, es grave".
Desafortunadamente, en la primavera de 2017, un evento adverso hizo que el personal revisara la confiabilidad de sus procedimientos. Una paciente había sido admitida para un control de preeclampsia a las 33 semanas de gestación. Se controlaba la presión arterial de la paciente con regularidad, pero las lecturas altas se atribuyeron a otros factores, como la ansiedad, y no se inició ningún tratamiento. Al día siguiente, cuando los equipos de atención se turnaban, la presión arterial de la paciente seguía alta, pero aun así, no se inició ningún tratamiento. Finalmente, el equipo comenzó a administrarle a la paciente un antihipertensivo intravenoso, pero su condición ya había comenzado a deteriorarse. Debido a una sospecha de desprendimiento de placenta, se indujo a la paciente y, tras un parto fallido, nació por cesárea. El bebé necesitó reanimación, pero afortunadamente se recuperó y se fue a casa con buena salud junto con la madre.
Como resultado de este evento adverso, el personal sintió una mayor urgencia y se dio cuenta de que necesitaba ser más creativo y más confiable. “La educación no es suficiente”, dijo Colliander. “Necesitábamos cambiar nuestra percepción del riesgo”.
En cualquier momento, solo hay un obstetra de guardia para todo el hospital y pasar por la cadena de mando estándar del hospital puede llevar demasiado tiempo. Como alternativa más eficiente, el equipo desarrolló un algoritmo de escalamiento para facilitar rápidamente las órdenes de tratamiento. También desarrollaron estudios de casos para enfermeras con diferentes ejemplos de cómo podrían desarrollarse estos escenarios y oportunidades para practicar el uso del algoritmo de escalamiento. Exigieron que todo el personal participara en simulaciones anualmente.
En el caso de los casos que no se atienden (es decir, cuando los pacientes con presión arterial moderadamente alta no se vuelven a medir la presión arterial en los 15 minutos siguientes o si los pacientes con presión arterial grave no reciben medicación en los 30 a 60 minutos siguientes), el hospital ha establecido procedimientos de seguimiento. Este seguimiento incluye una reunión entre el jefe de enfermería y los médicos involucrados para revisar la política y las expectativas del hospital en materia de hipertensión. En el segundo caso, se imparte asesoramiento y, si es necesario, se exige a los médicos que analicen el caso mediante un proceso de revisión por pares.
Además, el equipo trabajó con una asesora de pacientes y familiares que ya había experimentado un resultado adverso como resultado de la preeclampsia. En un almuerzo de capacitación, ella presentó formas efectivas de comunicarse con los pacientes sobre la gravedad de la afección.
Cuando Central DuPage comenzó con este trabajo de mejora, determinó (con el apoyo del ILPQC) que su tasa de referencia para el tratamiento oportuno de la hipertensión era del 38 por ciento. Después de las mejoras implementadas después del evento adverso en la primavera de 2017, la tasa aumentó temporalmente. Sin embargo, no pudieron sostener ese aumento. Desde la introducción del algoritmo de escalada, en el otoño de 2017, la tasa ha mejorado, a pesar de algunas caídas ocasionales, que el equipo atribuye a la rotación del personal. Desde julio de 2019, la tasa de tratamiento ha sido consistentemente del 90 al 100 por ciento.
El equipo multidisciplinario sigue analizando los datos con frecuencia (cada dos semanas). Se reúnen en persona cada trimestre y se comunican por correo electrónico entre reuniones. Los datos también permanecen en un panel de control de calidad. Algunos de los miembros del personal que inicialmente se mostraban escépticos se han convertido en algunos de los más motivados. “Ahora están muy orgullosos de las mejoras que hemos realizado”, dijo Colliander. “Mantenerlo en primer plano ha sido realmente vital”.
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