Por qué es importante
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Cuando el equipo de la Universidad de Ciencias y Salud de Oregón (OHSU) decidió por primera vez examinar la equidad de su atención a los adultos mayores, se enfrentaron a algunos desafíos. Por un lado, eran los primeros días de la pandemia de COVID-19. Identificar e involucrar a las partes interesadas en medio de tanta incertidumbre y nuevas demandas no fue fácil.
"Nadie quería oír hablar de una nueva medida de mejora de la calidad", recordó Emily Morgan, MD, médica especializada en medicina geriátrica en OHSU. “Algunas personas estaban interesadas en escuchar sobre algo más que sobre COVID, así que eso estuvo de mi parte, pero la gente estaba agotada. Sentían que sus proveedores ya estaban agotados porque no cumplían con las métricas”.
Al igual que los participantes en otras iniciativas de mejora de la calidad de la atención médica, las organizaciones de Age-Friendly Health Systems con las personas mayores (AFHS, por sus siglas en inglés) tuvieron que adaptarse a las realidades de la pandemia sin dejar de concentrarse en brindar una atención óptima a los adultos mayores. Para fomentar la participación en su trabajo de equidad de AFHS, OHSU se centró en aprender en lugar de cumplir objetivos. En lugar de establecer métricas arbitrarias, la petición era "ver cómo lo estamos haciendo y luego intentar mejorar", explicó Morgan. “No había una base que cumplir. No queríamos desmoralizar al personal diciéndoles que no estaban haciendo algo bien”.
El estudio resultante publicado sobre el trabajo amigable con las personas mayores en OHSU es el primero en incluir datos sobre la equidad en salud como parte de los resultados de AFHS e ilustra la importancia de crear una atención equitativa a nivel de políticas clínicas e institucionales.
Evaluación de la equidad
AFHS es una iniciativa de la Fundación John A. Hartford y el Institute for Healthcare Improvement (IHI) en asociación con la Asociación Estadounidense de Hospitales (AHA) y la Asociación Católica de Salud de los Estados Unidos (CHA). Su objetivo es seguir prácticas basadas en evidencia y al mismo tiempo minimizar el daño en pacientes mayores. Los elementos basados en evidencia de una atención de alta calidad se conocen como las 4 M: Lo que importa, Medicación, Mención y Movilidad.
Las cinco métricas que OHSU utilizó para medir la equidad en salud fueron género, raza, origen étnico, idioma preferido y activación del portal electrónico para pacientes. Los datos de OHSU mostraron que entre abril de 2020 y abril de 2021, 3370 pacientes tuvieron al menos una visita a la clínica. De ellos, el 56,9 por ciento se identificó como mujer y el 43,1 por ciento como hombre. La mayoría de los pacientes eran blancos (86,2 por ciento), no hispanos (90,8 por ciento) e indicaron el inglés como su idioma principal (96,8 por ciento).
Cuando se desglosan en los elementos esenciales de las 4M, el 57,3 por ciento de los pacientes se había sometido a un examen cognitivo, el 57,2 por ciento completó un examen de depresión, el 47,6 por ciento tuvo una planificación de atención anticipada y el 40,6 por ciento tuvo una evaluación de movilidad. En general, sólo el 15,3 por ciento de los pacientes recibieron atención que incluyera los 4M.
Los pacientes con cuentas activas en el portal electrónico de pacientes tenían más probabilidades de que se les hubieran recetado medicamentos de alto riesgo que aquellos que no las tenían. Además, los medicamentos de alto riesgo como las benzodiazepinas, los antidepresivos tricíclicos y la paroxetina tendían a prescribirse a mujeres más que a hombres. Los pacientes tenían una edad promedio de 73 años y eran predominantemente blancos no hispanos (86,9 por ciento), angloparlantes (98 por ciento) y mujeres (61,7 por ciento).
La causa fundamental de estas diferencias aún no se ha determinado, pero las teorías incluyen si un paciente tiene un cuidador o un representante que lo ayuda siendo activo en el portal del paciente en su nombre o qué tan inclinados están los pacientes a defenderse a sí mismos y plantear inquietudes sobre experimentando efectos secundarios. Sus esfuerzos encontraron que la mayoría de los adultos mayores están abiertos a dejar de prescribir si lo recomienda su médico de atención primaria.
De las 4M, la métrica What Matters tuvo los emparejamientos estadísticamente más significativos. Las conversaciones sobre la planificación anticipada de la atención se produjeron con más frecuencia con mujeres que con hombres y con personas de habla inglesa más que con personas que no hablaban inglés.
La región atendida por OHSU es predominantemente blanca y de habla inglesa. La falta de diversidad en la población de pacientes reflejaba la demografía del área, pero el equipo de OHSU reconoció que cuando se estudian en una escala más amplia, los patrones en los datos pueden cambiar y pueden ampliarse para abordar las brechas en otros entornos. Recomendaron estudios futuros para identificar brechas en la atención de AFHS en regiones con una demografía más diversa y para proporcionar más información sobre las causas fundamentales de estas disparidades.
Ganando impulso
Al principio, fue difícil reunir a todas las partes interesadas en 12 clínicas, especialmente con la COVID en juego. Cada clínica tenía su propio enfoque y personas con diferentes prioridades en la prestación de atención médica, y lograr que todos estuvieran de acuerdo en que los datos de equidad en salud que surgieron de su iniciativa amigable con las personas mayores fue una gran victoria.
El equipo de OHSU tuvo la suerte de que haya habido interés en todo el sistema en cerrar las brechas de equidad. “He estado en OHSU durante 11 años y he visto grupos a lo largo de los años y pequeños grupos realmente invertidos en la atención de What Matters. Nunca había visto una marejada como esta”, dijo Katie Drago, MD, profesora asistente de medicina en la División de Medicina Interna General y Geriatría. “Tenemos defensores de la medicina interna general de esta clínica que están liderando la tarea de crear un tipo de rendimiento, una historia sobre valores, anhelos y anhelos de atención concordantes con objetivos que pueden comenzar en la esfera hospitalaria o ambulatoria dependiendo de dónde se encuentre el paciente. entra en nuestro sistema de salud”. Esta información está fácilmente disponible para los proveedores en todos los entornos que utilizan su EHR, incluso en otras clínicas, consultorios especializados, atención hospitalaria, cuidados intensivos o cuidados a largo plazo. "Este proceso de integración de lo que descubrimos en los datos será una revisión importante", explicó Drago. "En este momento estamos reuniendo partes interesadas, pero en realidad estamos involucrando a todos". Hasta ahora, la atención concordante de objetivos se ha identificado como una prioridad de calidad institucional, además de alinear la reducción de medicamentos de alto riesgo con métricas de calidad para los modelos de pago de riesgos en la atención ambulatoria.
Facilitar la recopilación de datos
Al principio, el equipo que trabajaba en equidad en salud utilizó una simple hoja de cálculo electrónica para recopilar sus datos de AFHS. Con la ayuda de uno de sus estudiantes de MPH, con el tiempo comenzaron a utilizar software de visualización de datos. Pero Drago sugirió que un equipo podría recopilar datos sobre equidad en salud en cualquier documento si comenzaran con una unidad o equipo. "Puede que requiera un poco de trabajo, pero hay que empezar por algún lado", dijo.
Para OHSU, facilitar el trabajo con los datos para todas las clínicas fue una parte esencial del proceso. "Lo configuré para que automáticamente se extraiga y se convierta en estos hermosos cuadros y gráficos y sea para toda la universidad, para cada clínica y se envíe todos los meses", explicó Morgan. Dificultar la recopilación de datos, afirmó, esencialmente evitaría que esto suceda, especialmente en un sistema grande. "Cada clínica tiene que hacerlo de una manera muy digerible", añadió.
Según Drago, aproximadamente 14,000 adultos mayores se han beneficiado de la iniciativa 4M en OHSU entre 2020 y 2022. Si bien aún no tiene los datos para comprender los efectos basados en los resultados de recibir todos los 4M, descubrió lo que decían los datos sobre su llegar a sorprender. “Me quedé anonadado, realmente anonadado [por los números]. Y estas son personas que recibieron las 4M”. La cifra incluye todos los hospitales de cuidados intensivos de OHSU y 12 clínicas de atención primaria.
El objetivo final de Drago es garantizar que todos los adultos mayores que interactúan con el sistema de OHSU en cualquier entorno reciban la atención de 4M. "Nuestro desempeño debería ser del 100 por ciento en todos los ámbitos", dijo. Si bien reconoce que todavía les queda un camino por recorrer, Drago considera que la atención adaptada a las personas mayores les indica la dirección correcta. “Mi estrella del norte es asegurarme de que cada adulto mayor que tocamos reciba la atención de 4M, punto”, afirmó.
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