Por qué es importante
El análisis de causa raíz (RCA) se ha utilizado durante mucho tiempo en la atención médica después de que ocurren eventos adversos para responder a la pregunta: "¿Cómo sucedió esto?" Un panel de expertos convocado para el informe Mejorar los análisis de causa raíz y las acciones para prevenir daños de 2015 determinó que prevenir daños futuros requiere acción. En consecuencia, cambiaron el nombre del proceso Análisis y Acciones de Causa Raíz o RCA 2 (RCA “al cuadrado”) para enfatizar la importancia de eliminar y mitigar las vulnerabilidades del sistema. En esta publicación, IHI responde algunas preguntas comunes sobre RCA 2 .
¿Quién debería estar en un equipo RCA 2 ?
Los miembros del equipo RCA 2 son asignados por el liderazgo de la organización para servir oficialmente en el equipo. Estas son las personas que asisten a todas las reuniones, realizan la investigación, entrevistan al personal, identifican los factores que contribuyen a la causa raíz y redactan el informe. En la mayoría de los casos, este equipo también identifica las acciones correctivas y sus medidas de proceso/resultado asociadas, aunque en algunas organizaciones un individuo u otro equipo puede completar esta tarea.
¿Por qué es mejor excluir del equipo RCA 2 al personal involucrado en el evento adverso?
Cuando utilizamos el término "miembro del equipo de RCA 2 " nos referimos específicamente a aquellas personas que tienen la autoridad final para tomar decisiones con respecto al resultado final de RCA 2 . Algunas personas se refieren a estos individuos como los miembros votantes del equipo. Para entender qué pasó y por qué pasó, es necesario hablar abiertamente durante las reuniones del equipo sobre las acciones de aquellos individuos inmediatamente involucrados en el suceso. Si los involucrados son parte de esta discusión, otros miembros del equipo pueden abstenerse de hablar o autocensurar lo que dicen para evitar que estas personas sufran más angustia mental o para evitar herir sus sentimientos.
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Además, los involucrados en el evento pueden ser demasiado duros al juzgar sus propias acciones y abogar por acciones correctivas que otros no consideran necesarias. Es menos probable que los involucrados desvíen al equipo de mirar profundamente un área que sienten que no se reflejará bien en ellos individualmente. Estas desventajas superan los beneficios de contar con el personal involucrado en el equipo.
El personal involucrado puede y debe ser entrevistado, ya que es útil comprender qué acciones creen que se deben implementar para evitar que el evento se repita, pero no deben ser quienes toman las decisiones finales sobre el resultado oficial del equipo RCA 2 . Esto también minimiza las posibles críticas de que el resultado del equipo estuvo indebidamente influenciado por un conflicto de intereses inherente. El personal involucrado también debe recibir retroalimentación sobre las acciones finales que resultan del proceso.
¿Por qué es mejor no involucrar a los pacientes en el evento ni a sus familiares en el equipo de RCA 2 ?
Como en la respuesta anterior, cuando utilizamos el término "miembro del equipo de RCA 2 ", nos referimos específicamente a aquellas personas que tienen la autoridad final para tomar decisiones con respecto al resultado final de RCA 2 . En la mayoría de los casos, es apropiado entrevistar al paciente involucrado y/o a los familiares del paciente. Los pacientes y sus familias pueden proporcionar información útil al equipo de RCA 2 mientras el equipo considera las acciones que creen que deberían implementarse para evitar que el evento se repita.
Los pacientes y familiares involucrados en el evento no deben ser miembros del equipo porque es necesario hablar abiertamente durante las reuniones del equipo. Si alguien (pacientes, familiares o personal) que estuvo involucrado en el evento participa en estas discusiones, otros miembros del equipo pueden abstenerse de hablar o pueden autocensurarse lo que dicen para evitar que estas personas sufran más angustia mental o para evitar herir a sus seres queridos. sentimientos.
Sin duda, las opiniones y percepciones de los pacientes y sus familias deben tenerse en cuenta en las recomendaciones finales del equipo. Pero incluirlos como parte del equipo de RCA 2 dejaría al equipo expuesto a críticas de que las recomendaciones estuvieron indebidamente influenciadas por un conflicto de intereses inherente. Finalmente, el equipo debe incluir un miembro que represente la voz del paciente y la familia (p. ej., un representante del paciente) para aportar esa perspectiva a todas las deliberaciones.
¿Cuál es la mejor manera de involucrar al liderazgo en el proceso RCA 2 ?
Con las pautas de RCA 2 , es esencial que la junta directiva y el director ejecutivo estén plenamente involucrados y apoyen el proceso de investigación y mejora. Es responsabilidad del liderazgo senior de riesgos y seguridad informar y educar a los ejecutivos sobre la importancia del proceso RCA 2 e ilustrar cómo el proceso puede conducir a mejoras de seguridad en toda la organización. Es esencial enfatizar la futura mitigación de riesgos que puede resultar de un proceso sólido. Presentar un “argumento comercial” a favor de la seguridad también puede ser una herramienta útil. Una estrategia para promover la participación del liderazgo es llevar casos de análisis de causa raíz y elementos de acción a las reuniones del comité de calidad del más alto nivel, así como a las reuniones de la junta directiva, para que los líderes puedan comprender verdaderamente los tipos de eventos que ocurren y la importancia de un proceso RCA 2 sólido.
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