Por qué es importante
A Rishi Manchanda, MD, MPH, fundador y presidente de HealthBegins , le apasiona el papel de la atención médica a la hora de abordar los factores sociales y ambientales que influyen en la salud. En la siguiente entrevista vincula ese rol con la búsqueda del Triple Objetivo y la alegría en el trabajo.
¿Cómo se explican los determinantes sociales de la salud a personas que no están familiarizadas con el concepto?
Es un concepto nuevo para mucha gente y es complicado. Puede resultar difícil entender cómo abordar los factores sociales que influyen en la salud. Sin embargo, la realidad es que este conjunto de trabajos (incluida la atención primaria orientada a la comunidad y los orígenes del movimiento de los centros de salud comunitarios) existe desde hace mucho tiempo.
Una manera de entender los determinantes sociales de la salud es pensar en parábolas ascendentes y descendentes . La historia de la atención médica estadounidense ha sido definida en gran medida por los “rescatistas” y los “constructores de balsas” en atención primaria y especializada que salvan a las personas de “ahogarse”. Lo que hacen es crucial, pero es sólo dos tercios de la historia: dos tercios de lo que significa brindar una buena atención médica. También necesitamos apoyar a una tercera parte, a menudo no reconocida, del equipo de atención médica. Podemos llamarlos “upstreamists”: aquellos que rediseñan la atención y unen el trabajo de los proveedores de atención médica con los socios de la comunidad para abordar lo que está sucediendo aguas arriba. Ayudan a abordar las causas fundamentales no médicas de los principales problemas de salud, como la falta de vivienda, la inseguridad alimentaria o el aislamiento social.
¿Cuáles son algunos malentendidos comunes sobre los determinantes sociales de la salud?
El desafío es que ahora somos como los seis ciegos y el elefante cuando hablamos de los determinantes sociales de la salud. No es raro que ocurra una especie de fenómeno de la Torre de Babel, donde todos intentan decir lo mismo, pero usando diferentes lenguajes.
Hay profesionales de la salud hablando sobre los determinantes sociales de la salud porque, más que nunca, el valor es de lo que se les responsabiliza y saben que esto significa que deben abordar factores sociales no médicos. Tiene organizaciones con profunda experiencia y relaciones comunitarias. También hay departamentos de salud pública, formuladores de políticas y académicos que hablan sobre los determinantes sociales de la salud. El problema es que no tenemos un acuerdo sobre la definición de este término. Utilizo el ejemplo del transporte para ilustrar este punto.
Desde una perspectiva, el transporte se considera un determinante social de si se puede conseguir transporte para ir al médico. Las personas con ese marco de referencia preguntan: "¿Pueden conseguir transporte a mi oficina o al hospital para la visita reembolsable?" Eso es válido. Es importante reconocer que ahí es en gran medida donde se expresan actualmente los intereses de la atención médica.
Pero eso es distinto del transporte como determinante social de la salud . Esto significa preguntar: "¿Tiene transporte no sólo para ir al médico, sino también para ir a un trabajo, o para obtener alimentos saludables, o para mantenerse conectado con su red de apoyo social?" Se trata de un marco de referencia de determinantes sociales de la salud más que de un marco de referencia de determinantes sociales de la atención de salud .
Las preguntas sobre el transporte pueden llevar a preguntar sobre la equidad. Si una paciente tiene problemas para conseguir transporte hasta su médico, quizás se pregunte por qué no hay líneas de autobús en su comunidad. En otras palabras, existen determinantes sociales de la atención de salud, determinantes sociales de la salud y determinantes sociales de la equidad en salud. También se podría decir que existen determinantes políticos de la salud.
¿Cómo puede una lente de mejora informar cómo vemos los determinantes sociales de la salud?
Hay tantos elementos de buena mejora continua que nos obligan a preguntar: “¿Por qué existe el problema en primer lugar? ¿Por qué no hay transporte en esa comunidad? ¿Por qué esa persona tiene dificultades para seguir su plan de tratamiento para la diabetes? ¿Por qué no podemos doblar la curva de costos para toda una población?” Es como un Análisis de Causa Raíz o preguntarse los 5 Porqués . Cuando hacemos este tipo de preguntas, inmediatamente empezamos a encontrarnos con los determinantes sociales de la salud.
¿Cómo ve el papel de la atención primaria a la hora de abordar los determinantes sociales de la salud?
La opinión generalizada actual es que los médicos de atención primaria no comprenden la importancia de abordar los problemas previos. Como médico de atención primaria, puedo dar fe de que es exactamente lo contrario y cada vez hay más investigaciones que lo demuestran. Pregúntele a cualquiera que haya dedicado sólo un minuto a brindar atención a un paciente que tiene algún grado de necesidades sociales insatisfechas. No es que los médicos de atención primaria no comprendan la importancia de las cuestiones anteriores. Es que a menudo no tienen el sentido de eficacia para hacer algo al respecto.
Hay muchas personas que, comprensiblemente, preguntan: “¿Es mi trabajo abordar los determinantes sociales de la salud?” Pero creo que el planteamiento de la pregunta es incorrecto porque implica que la carga de abordar grandes factores históricos, generacionales, sociales, políticos y ambientales recae sobre los hombros de una persona en un encuentro de quince minutos, o de un encuentro en un hospital. No es posible que una sola persona se haga cargo de eso.
Entonces, replanteemos las preguntas: “¿Alguna vez modificó un plan de atención porque sabía que su paciente no podía pagar un medicamento? ¿Le ha aconsejado a un paciente qué hacer cuando se salta comidas para no tomar una sobredosis de medicamentos para reducir el azúcar en la sangre y tener un episodio de hipoglucemia?
En otras palabras, muchos médicos de atención primaria ya están abordando los determinantes sociales de la salud, pero lo hacen persona a persona. La cuestión no es: "¿Es mi trabajo abordar los determinantes sociales de la salud?" Ya lo estás haciendo. Como parte de su atención, ya está teniendo en cuenta su comprensión de la importancia que tienen los problemas iniciales para sus pacientes. La cuestión es: "¿Cómo podemos ayudarle a hacer mejor ese trabajo?"
La respuesta es hacerlo como parte de un equipo. No es tu trabajo, es nuestro trabajo. No es su trabajo como médico convertirse en trabajador social; Nuestro trabajo como sistema es proporcionar un trabajador social para que pueda trabajar con él como equipo. No es su trabajo convertirse en trabajador de salud comunitario; Si eso es necesario para sus pacientes, es nuestro trabajo como defensores juntos, tanto dentro como fuera del sistema, crear ese papel.
Parece que está diciendo que el objetivo no es aumentar la función del médico de atención primaria, sino apoyarla mejor.
Parte de lo que se necesita para descubrir cómo avanzar hacia arriba es la clarificación de roles. Al igual que cualquier buen equipo de atención, se trata de comprender qué papel va a desempeñar. Para los médicos, esto significa saber dónde pueden liderar, dónde pueden asociarse y dónde pueden apoyar.
Por ejemplo, en la sala de examen, un médico puede tomar la iniciativa de trabajar con un paciente para ajustar su plan de atención en función de la información sobre lo que sucede en su vida. Si les preocupa que los desalojen, por ejemplo, puede asociarse con un abogado. Hay un número cada vez mayor de asociaciones médicas y legales que realizan un gran trabajo.
Apoyo significa no sólo apoyar a su paciente o apoyar a su equipo de atención, sino también apoyar iniciativas que tiendan puentes entre el sistema de atención médica y los sectores sociales. Por ejemplo, si eres un banco de alimentos, tu éxito es el mío porque estás atendiendo a mis pacientes que experimentan inseguridad alimentaria. Necesito ser tu aliado y apoyar tu trabajo.
¿Cómo se relaciona el abordaje de los determinantes sociales de la salud con la alegría en el trabajo?
Se han realizado algunas investigaciones que demuestran que existe un vínculo entre el agotamiento de los proveedores (incluido el agotamiento de los médicos) y la falta de un sistema para abordar los determinantes sociales de la salud. La investigación nos dice lo que creo que muchos de nosotros sabemos: no se puede ser un médico feliz trabajando en un sistema que no le permite abordar lo que está causando o contribuyendo a la enfermedad de su paciente. Cuanto más tratamos los determinantes sociales de la salud como algo adicional o fuera de nuestro ámbito de trabajo, más perdemos la oportunidad de promover el triple objetivo y la alegría en el trabajo.
Nota del editor: esta entrevista ha sido editada para mayor extensión y claridad.
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