Por qué es importante
Niñon Lewis, MS, es el director de carteras de contenidos de IHI. Además, dirige el contenido y el trabajo de campo para IHI en las áreas de salud de la población, Triple Aim y esfuerzos de mejora en toda la comunidad. En la siguiente entrevista, Lewis comparte sus observaciones sobre su participación integral en el trabajo de salud poblacional del IHI durante más de una década.
¿Cómo era el trabajo de salud poblacional hace 10 años?
Un gran desafío de aquel entonces (al que todavía nos enfrentamos ahora) es tratar de llegar a un acuerdo sobre lo que significa “ salud de la población ”. Llegar a un acuerdo sobre las definiciones es importante porque ayuda a coordinar las partes interesadas, los recursos, las personas y la energía adecuados para abordar las necesidades de una población.
En el pasado, en la atención médica, la salud de la población significaba utilizar los recursos dentro de su sistema de atención médica para coordinar, pagar y brindar atención mejor a un grupo definido de personas. En IHI lo llamamos “medicina poblacional” o “gestión de la población”. Además, también vimos que algunas personas definían la salud de la población como principalmente el acceso a los servicios de atención médica a través de la cobertura de un seguro, y otros definían la salud de la población como algo bajo la jurisdicción exclusiva de las partes interesadas en la salud pública , como los departamentos de salud estatales o del condado.
Ahora, todas esas líneas están borrosas. Los sistemas hospitalarios están ejecutando planes de mejora de la salud comunitaria (o CHIP) en asociación con sus departamentos de salud locales. Están empezando a pensar en la salud de la población más allá de los recursos de su sistema de atención médica y en toda la geografía alrededor de su área de influencia.
Otro gran desafío hace cinco a diez años fue que los determinantes sociales de la salud a menudo se consideraban algo marginal que abordaban las organizaciones comunitarias. La atención médica está reconociendo lentamente la importancia [de los determinantes sociales] y la respuesta de las organizaciones comunitarias ha sido: "Hemos estado esperando que reconozcan esto durante unos 40 años". Es maravilloso ver a todos los diferentes actores de una comunidad, incluida la atención médica, comenzar a marchar al ritmo del mismo tambor.
¿Cómo motivó el Triple Objetivo a algunos hospitales a abordar la salud de la población?
El Triple Objetivo fue transformador. Comencé en IHI en 2008 al borde de algunos cambios importantes en la política de atención médica y el entorno de pagos de los EE. UU.: un momento verdaderamente emocionante para la salud de la población. Sin embargo, en ese momento recuerdo que los líderes de atención médica –especialmente las juntas directivas de los hospitales– dijeron: “La salud de la población no es nuestra responsabilidad. Nuestra responsabilidad es brindar una atención excelente y eficiente a los pacientes que ingresan al hospital”. El Triple Objetivo ayudó a las personas a comprender que no tenían que elegir entre una excelente prestación de atención y la salud de la población. De hecho, para brindar una atención de calidad, se debe pensar a escala para toda la población.
El Triple Objetivo ayudó a las personas a ampliar su forma de pensar. El triple objetivo significaba ser estratégico porque significaba considerar la experiencia de la atención, la salud de la población y el costo per cápita como un conjunto de medidas de equilibrio: una búsqueda simultánea de un objetivo con tres dimensiones. Ese tipo de pensamiento hizo que los líderes de la alta dirección se involucraran en la conversación. Ahora, muchos sistemas hospitalarios incluyen el Triple Objetivo en algún lugar de su declaración de misión o en su sitio web; La aceptación cultural del Triple Objetivo ha sido más amplia de lo que jamás imaginamos porque resuena en mucha gente.
Por supuesto, decir que estás de acuerdo con el Triple Objetivo y hacerlo son dos cosas diferentes. ¿Está dispuesto a reasignar sus recursos (tiempo, dinero, funciones de liderazgo energético) para rediseñar los servicios que presta? Algunas personas no están preparadas para ese tipo de trabajo duro. Cuando las cosas se ponen difíciles, a menudo es más fácil quedarse con el status quo.
Con nuevos modelos de pago avanzando hacia el riesgo compartido y el ahorro compartido, la próxima frontera es [para una organización] ir más allá de una visión aspiracional del Triple Objetivo para cambiar tangiblemente la forma en que hacen negocios para que se centre en la salud del población [y no sólo tratar enfermedades].
¿Qué ha aprendido el IHI sobre las claves para abordar con éxito la salud de la población?
Hemos aprendido muchísimo de nuestro trabajo Triple Aim durante los últimos 10 a 12 años (con ahora más de 200 organizaciones en todo el mundo) y de nuestro trabajo 100 millones de vidas más saludables. Yo pondría lo que hemos aprendido en cinco grandes grupos:
- Entienda a la población para guiar su trabajo . Ya sea que usted sea un sistema de prestación de atención médica o forme parte de una coalición de múltiples partes interesadas, cada decisión debe surgir de sus conocimientos sobre las necesidades y los activos de la población. A menudo preguntamos: "¿Cuánto queremos lograr para cuándo?" Deberíamos preguntarnos: "¿Cuánto, para cuándo y para quién ?" Además de los datos a nivel de sistema y de población, necesitamos realizar entrevistas a clientes y proveedores. Pregunte a los pacientes cosas como: "¿Cómo es un día para usted?" o "¿Cómo es vivir con esta enfermedad crónica?" Pregunte a los proveedores de atención médica: "¿Cómo es atender a personas que entran y salen continuamente del sistema de atención médica?" Este tipo de panorama cuantitativo y cualitativo de lo que su población específica necesita y los activos que los individuos dentro de la población ya aportan le permite tomar buenas decisiones sobre las estructuras de gobernanza necesarias, los objetivos y medidas, y los nuevos diseños de atención para esa población.
- Hacer de la equidad una propiedad –no un producto– del sistema . Necesitamos diseñar sistemas equitativos para crear equidad para las poblaciones a las que servimos. Al observar los datos, esto significa preguntar: "¿Quién no está prosperando?" y "¿Qué se necesitaría para cambiar eso?" Cuando se diseña para la equidad, el sistema beneficia a todos, no sólo a aquellos que no están prosperando. A veces a la gente le cuesta creerlo, pero hemos visto muchos trabajos en el campo e investigaciones que confirman que esto es cierto.
- Asóciate con quienes han vivido la experiencia . En muchos esfuerzos de mejora de la calidad, vemos teorías de cambio construidas desde la perspectiva del profesional, no necesariamente de aquellos directamente afectados por los cambios que realizará, o aquellos que se ven directamente afectados por las desigualdades en salud. Involucrar a quienes tienen experiencia vivida sobre el tema (individuos y familias, pacientes y comunidades, así como a los profesionales) garantiza que el trabajo que realice tendrá el mayor impacto para la población. La iniciativa 100 millones de vidas más saludables ha realizado un gran trabajo sobre cómo asociarse con quienes tienen experiencias vividas y ofrece excelentes herramientas y orientación.
- Reúna datos significativos con más frecuencia . Mucha gente depende de medidas anuales [de salud de la población] que, debido a la naturaleza de nuestras estructuras de informes dentro de los EE. UU., no avanzan rápidamente y no se publican con suficiente frecuencia para que las organizaciones y comunidades tomen medidas de manera significativa. En el sector de la vivienda, por ejemplo, el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de Estados Unidos produce una vez al año lo que se llama un recuento puntual que representa el número de personas sin hogar en una comunidad. Las clasificaciones de salud del condado proporcionan datos sobre el estado de salud y la esperanza de vida una vez al año. Esta es información importante, pero no es suficiente para brindar una visión precisa de las vidas de las personas en su comunidad. ¿Cómo se pueden combinar medidas anuales con un conjunto de medidas de proceso que puedan ayudarle a comprender más? Necesita un panel de múltiples medidas que le ayude a ver los diferentes niveles del sistema para tener una línea de visión entre los cambios que realiza y su nivel de confianza en que tendrá un efecto positivo en la población con el tiempo. Por ejemplo, poder decir: "Tenemos un alto grado de creencia de que crear más oportunidades de empleo y aumentar el salario mínimo conducirá a una disminución de las tasas de pobreza infantil cuando veamos los datos el próximo año".
- Planifique la ampliación desde el principio . La gente suele abordar la salud de la población con una mentalidad que les impide ver el panorama general. Alguien dirá, por ejemplo: "Obtuve financiación para trabajar en un piloto de salud materna con 50 mamás". Pero cuando preguntas: "¿A cuántas mamás estás tratando de llegar?" su respuesta es: "Bueno, mi piloto tiene 50 años". Las limitaciones de su proyecto no deberían limitar su pensamiento.
Aconsejamos a los equipos de mejora de todo el mundo que anoten un número cuando empiecen a pensar en una población haciendo la simple pregunta de "cuando piensas en tu población objetivo, ¿cómo te parece 'todos'?" Por ejemplo, podría estar trabajando con una población de adultos mayores en su comunidad como parte de los objetivos de su sistema de salud e inicialmente pensar en los 20.000 adultos mayores estimados que viven en su área de influencia; ese gran número parece desalentador al pensar en ampliarlo. . Sin embargo, podría desglosarlo y hacer que el número sea mucho más tangible: haga un cálculo aproximado de cuántas personas mayores de 65 años en su población están cubiertas por un producto Medicare Advantage. Supongamos que estima que el número es 3165. Es más fácil de entender que unos 20.000 teóricos. Una vez que tenga esa cifra más realista de cómo se ve “todos” para usted y su población objetivo, puede comenzar a planificar la ampliación desde el principio porque lo que hace cuando atiende a cinco personas es diferente de lo que hace para recibir atención adecuada por 25, 250 o 2000. Enseñar que el acto de “ampliar” es una continuidad, no un umbral que se alcanza después de obtener resultados en una población piloto inicial, es una gran lección que estamos compartiendo en todo el mundo.
Puede encontrar más lecciones de nuestro trabajo sobre el Triple Objetivo en nuestro artículo en Milbank Quarterly .
¿Cómo está evolucionando el trabajo en salud poblacional?
Una de las evoluciones más interesantes en la salud de la población es la combinación de salud, bienestar y equidad. Estamos ampliando nuestra definición de salud para incluir el bienestar y cómo medirlo. Preguntarle a la gente: "¿Estás prosperando en tu vida?" cambia nuestra forma de pensar sobre la salud porque, si alguien no está prosperando, será más difícil sostener cualquier tipo de cambio. Sólo en los últimos uno o dos años se han logrado muchos avances en la forma en que medimos la salud, el bienestar y la equidad. Un gran recurso es el Marco de medición del bienestar en la nación (WIN): medidas para mejorar la salud, el bienestar y la equidad en todos los sectores .
Las conversaciones y quién las mantiene también han evolucionado. En la mesa, o en muchos las comunidades están liderando la carga. Finalmente estamos empezando a trabajar juntos. Esto es un desafío porque significa tener que reducir la velocidad para trabajar nuevamente en definiciones compartidas, por ejemplo, pero es necesario. Es el futuro.
¿Qué está pasando con la reforma de pagos?
La reforma de los pagos y otros cambios se están produciendo lentamente a medida que se amplían las conversaciones sobre la salud de la población. No sé si habrá cambios revolucionarios en los pagos en los próximos cinco años, pero creo que poco a poco habrá más recursos para abordar los determinantes sociales de la salud a través del reembolso de la atención médica.
Estamos empezando a ver más programas gubernamentales que abordan la codificación y el reembolso de gastos de transporte y recetas de alimentos, por ejemplo. Me encantaría que esto se extendiera a la vivienda, pero ya veremos. Cada año, CMS y otros parecen probar nuevos programas piloto.
Esto es importante porque [los proveedores de atención médica] pueden tener buena voluntad y decir: "Queremos centrarnos en la salud, el bienestar y la equidad". Pero es necesario abordar las cuestiones fundamentales para que todos regresen semana tras semana a la mesa de la coalición.
Hace unos años, debido a que había tanta agitación en la atención médica, parecía que muchas organizaciones estaban adoptando un enfoque de “esperar y ver” antes de realizar cambios importantes para abordar la salud de la población. ¿Sigue siendo el caso?
Creo que la gente ya no espera. La forma en que eligen hacerlo varía. Algunas organizaciones que forman parte de la continuidad del sistema de prestación de atención médica se están lanzando a aceptar más riesgos financieros. "Veamos qué podemos hacer para gestionar mejor un presupuesto global para esta población de pacientes en particular". Algunos van un paso más allá y dicen: "No sólo nos centraremos en nuestra población de pacientes, sino que también abordaremos nuestro CHIP". No sólo están creando su plan de mejora de la salud comunitaria, sino que también lo están poniendo en práctica con socios comunitarios para brindar mejor atención y servicios en la comunidad.
Cada vez más sistemas de atención de salud reconocen que representan solo una voz dentro de su comunidad. Tal vez la voz de las partes interesadas sea un poco más fuerte porque tienen mucho dinero y son el mayor empleador de la ciudad, pero muchos de ellos se ven a sí mismos como un socio humilde en un grupo de toma de decisiones más amplio.
Este tipo de cambios que los sistemas de atención médica están realizando desde las poblaciones de pacientes hasta las poblaciones de toda la comunidad no son mutuamente excluyentes, y muchas organizaciones de atención médica trabajan en todas estas diferentes áreas de transformación de la salud de la población. IHI ha estado trabajando en asociación con otras partes interesadas nacionales para articular estos caminos a través de la iniciativa Caminos hacia la salud de la población .
Nota del editor: esta entrevista ha sido editada para mayor extensión y claridad.
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