Atender a las personas en su propio terreno: por qué es importante una atención domiciliaria adaptada a las personas mayores

A veces, los médicos llegan a conclusiones inútiles cuando etiquetan a un paciente como "incumplidor". Según Shivani Jindal, MD, MPH, "Apresurarse a juzgar es un error".

Jindal es profesor asociado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati y director de transición de la atención de Cincinnati VA, un proveedor de atención médica para veteranos de guerra estadounidenses y personal militar retirado. La Administración de Salud para Veteranos de EE. UU. (VHA) es parte de Age-Friendly Health Systems (AFHS), una iniciativa de la Fundación John A. Hartford y el Institute for Healthcare Improvement (IHI), en asociación con la American Hospital Association (AHA) y la Asociación Católica de Salud de los Estados Unidos (CHA).

En una entrevista reciente con IHI, Jindal recordó el caso de uno de los pacientes de su equipo de atención domiciliaria. Formó parte del programa Hospital in Home que brinda atención aguda en un entorno hogareño familiar.

El paciente era un veterano con insuficiencia cardíaca que no tomaba el diurético recetado todas las mañanas. En lugar de hacer suposiciones sobre las elecciones de su paciente, Jindal se tomó el tiempo para establecer una relación.

Un efecto secundario del medicamento fue la micción frecuente. Durante sus visitas domiciliarias, Jindal se enteró de que esto significaba que la paciente no se sentía cómoda saliendo después de tomarlo. Puede que a primera vista esto no parezca una cuestión crítica. Sin embargo, el paciente finalmente compartió por qué le importaba tanto.

"Resultó que a este caballero le gustaba mucho ir a tomar un café por la mañana con sus amigos veteranos", explicó Jindal. El tratamiento que ella le había recetado lo había obligado, sin darse cuenta, a elegir entre pasar tiempo con sus amigos o seguir tomando la medicación tal como le habían recetado.

Esta revelación llevó a Jindal y su paciente a codiseñar una solución. Hablaron sobre cómo podía identificar un período de tiempo para tomar su medicamento que se adaptara a su horario del día. El paciente pudo entonces mantener las relaciones que tanto significaban para él y tomar los medicamentos que necesitaba para evitar la hospitalización. Sin conocer más contexto, Jindal fácilmente podría haber asumido lo peor sobre la voluntad o capacidad de su paciente para seguir su plan de atención. "Estar en la casa de un paciente nos ayuda a ver el panorama completo y a ejercitar la toma de decisiones compartida ", afirmó Jindal.

No hay lugar como el hogar

Antes de especializarse en atención domiciliaria, Jindal fue hospitalista y luego trabajó en cuidados post-agudos en un asilo de ancianos. Su introducción a la atención domiciliaria durante una beca de geriatría resultó ser una experiencia transformadora. “El poder de ver a alguien en su territorio, con las cosas que ama y las personas que ama, es muy valioso y hace que la atención [clínica] sea más efectiva”, dijo.

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Figura 1. Marco 4Ms ​de un sistema de salud adaptado a las personas mayores

Jindal expresó su agradecimiento por cómo el Marco 4Ms del Sistema de Salud Amigo de las Personas Mayores proporciona una estructura para pensar en la atención domiciliaria de los adultos mayores. “Creo que los Age-Friendly Health Systems . . . "Es una herramienta eficaz para ayudar con esas brechas en la continuidad de la atención", afirmó, "y cubre algunos síndromes geriátricos comunes que todos vemos". Según la experiencia de Jindal, la atención centrada en las 4M es especialmente importante cuando se brinda atención a veteranos que pueden haber tenido experiencias negativas con la atención médica en el pasado. Ella compartió las siguientes observaciones sobre cómo el uso del Marco 4Ms le ha ayudado a cuidar a los veteranos en sus hogares:

• What Matters: a veces, preguntar sobre What Matters puede tener un efecto profundo en la interacción clínica. El equipo de Jindal ha escuchado a muchos veteranos decir: "Vaya, nadie me ha preguntado antes qué importa", informó. Dicen que nunca un equipo clínico les ha preguntado sobre sus valores o qué les gusta y qué no les gusta de su atención. Jindal destacó la importancia de brindar a los pacientes la oportunidad de guiar su atención pero también de evitar malentendidos. “A veces, un cuidador, un médico o un familiar puede estar haciendo algo por un adulto mayor [porque cree que lo hace] feliz”, explicó Jindal, “pero lo que realmente les importa [puede ser] otra cosa”. Continuó: “Es importante quitar esas capas y tener esa conversación. Puede cambiar completamente la atención que brindas”.
• Medicamentos: Jindal señaló que brindar atención adaptada a las personas mayores significa realizar una evaluación significativa de los medicamentos que haga más que preguntar al paciente si está tomando sus medicamentos y cómo. Significa comprender qué medicamentos presentan altos riesgos cuando se recetan a adultos mayores. También significa tomarse el tiempo para explicar los problemas de medicación al paciente o a su cuidador. Jindal añade que brindar atención en el hogar ofrece oportunidades para comprender una imagen más completa de la vida de un paciente. Esto podría incluir, por ejemplo, problemas para poder surtir recetas o una condición cognitiva no diagnosticada que cause confusión u olvido.
• Movilidad: Jindal aprecia que, cuando se brinda atención adaptada a las personas mayores, abordar la movilidad significa más que centrarse en las lesiones por caídas . “El entrenamiento [clínico] nos enseña a pensar siempre en las caídas, pero [con la atención adaptada a las personas mayores] nos centramos en vincular la función de movilidad con el objetivo: lo que importa. ¿Hay algo que el paciente quiera poder hacer físicamente? Ella explicó. Comprender esto puede ayudar a aprovechar la motivación intrínseca del paciente para trabajar en la movilidad .
• Mentación: Jindal señala que el enfoque de la Age-Friendly Health Systems con las personas mayores, que aborda la demencia, la depresión y el delirio, ayuda a eliminar parte del estigma en torno a la salud mental y las personas mayores. "Existe mucha discriminación por edad", afirmó Jindal, "una suposición de que 'la depresión es normal cuando eres mayor', por ejemplo, lo cual no es cierto".

Más allá de áreas específicas de atención clínica, Jindal describió cómo utiliza las 4M como marco organizativo, incluso para establecer la agenda de la reunión diaria de su equipo. “Incluso formulo mis notas con el marco [de las 4M]”, compartió.

Jindal también utiliza las 4M con fines educativos. “Creo que [el marco de las 4M] es una [herramienta] de enseñanza maravillosa”, dijo. “Lo uso para enseñar a estudiantes de medicina, residentes y a nuestros alumnos interprofesionales. Lo uso para enseñar a mis colegas. Lo estamos utilizando como parte del tejido de nuestros programas”.

Atención domiciliaria adaptada a las personas mayores: beneficios para pacientes y médicos

Según la experiencia de Jindal, brindar atención domiciliaria adaptada a las personas mayores la ayuda a conectarse con los aspectos humanos de su trabajo que considera más significativos. “No todo el mundo va a desnudarse el alma para contarte todo lo que le molesta porque eso puede ser difícil”, explicó, “pero vemos qué responsabilidades tiene esa persona, qué otras cargas puede estar cargando”. Con el tiempo, Jindal ha aprendido a ser observador. “Se obtiene mucha información no verbal con solo mirar a tu alrededor cuando estás sentado en la mesa del comedor o en el sofá. Hay dignidad y orgullo allí”.

Los pacientes también se benefician de una atención domiciliaria adaptada a las personas mayores porque muchos adultos mayores prefieren recibir atención de alta calidad en la comodidad de su propio hogar. “Creo que lo que la gente quiere es un hospital sin paredes”, afirmó Jindal. “ Más del 90 por ciento de los adultos mayores quieren envejecer en casa . No quieren ir a una instalación”.

Dado cuánto puede variar la atención médica domiciliaria de una agencia a otra y de un estado a otro, Jindal destacó el valor de utilizar el “lenguaje compartido” de las 4M para ayudar a estandarizar la prestación de atención domiciliaria de alta calidad y respaldar una mejor continuidad de la atención. En asociación con la Hartford Foundation, la AHA y la CHA, IHI está trabajando a través de su iniciativa Age-Friendly Health Systems con proveedores de atención médica domiciliaria en todo Estados Unidos para desarrollar una guía de implementación de 4M para la atención médica domiciliaria adaptada a las personas mayores.

Utilizando el marco de las 4M y guiados por Lo que más le importa al paciente, los médicos y los pacientes pueden identificar brechas en la atención y el apoyo para codiseñar objetivos y planes realistas.

"Si está pensando en implementar el Marco 4M o algo parecido, debe tener un enfoque de atención basado en equipo, y debe incluir al paciente", aconsejó Jindal.

Charlie Goodwin-Smith es director de proyectos del Institute for Healthcare Improvement .

Las opiniones expresadas en esta publicación pertenecen a Shivani Jindal, MD, MPH, y no a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati, al VA de Cincinnati ni a la Administración de Salud de Veteranos de EE. UU.

Foto de Peter Burdon | desempaquetar

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