Por qué es importante
Cuando se implementan de manera confiable y consistente, los paquetes de atención basados en evidencia mejoran los resultados de los pacientes.
La ex vicepresidenta de IHI y experta en seguridad del paciente, Carol Haraden, PhD, comenta sobre el poder y la popularidad de los "paquetes" en las iniciativas de mejora. Si bien el atractivo del enfoque de paquetes es innegable, dice Haraden, los equipos de calidad deben resistir el impulso de etiquetar como paquete cualquier lista de buenos cambios. En esta sesión de preguntas y respuestas, aclara qué es y qué no es un paquete, y sugiere consejos para utilizar los paquetes de manera más eficaz y obtener resultados.
Un paquete es un conjunto de prácticas basadas en evidencia (generalmente de tres a cinco) que, cuando se realizan de manera colectiva y confiable, han demostrado mejorar los resultados de los pacientes.
¿Qué es un paquete?
El Institute for Healthcare Improvement desarrolló el concepto de “paquetes” en 2001 para ayudar a los proveedores de atención médica a brindar de manera más confiable la mejor atención posible a los pacientes que se someten a tratamientos particulares con riesgos inherentes. Un paquete es una forma estructurada de mejorar los procesos de atención y los resultados de los pacientes: un conjunto pequeño y sencillo de prácticas basadas en evidencia (generalmente de tres a cinco) que, cuando se realizan de manera colectiva y confiable, han demostrado mejorar los resultados de los pacientes. 1
¿Qué hace que un paquete sea tan especial?
El poder de un paquete proviene del cuerpo científico que lo respalda y del método de ejecución: con total coherencia. No es que los cambios en un paquete sean nuevos; son mejores prácticas bien establecidas, pero a menudo no se realizan de manera uniforme, lo que hace que el tratamiento sea poco confiable y, en ocasiones, idiosincrásico. Un paquete une los cambios en un paquete de intervenciones que la gente sabe que deben seguirse para cada paciente, en todo momento.
Entonces, ¿un paquete es una lista de las cosas correctas que hacer para un paciente determinado?
Parece una lista, pero un paquete es más que eso. Un paquete tiene elementos específicos que lo hacen único.
- Todos los cambios son necesarios y suficientes , por lo que si tiene cuatro cambios en el paquete y elimina cualquiera de ellos, no obtendrá los mismos resultados, es decir, el paciente no tendrá tantas posibilidades de mejorando. Es una unidad cohesiva de pasos que deben completarse para tener éxito.
- Todos los cambios se basan en ensayos controlados aleatorios, lo que llamamos evidencia de nivel 1 . Han sido probados en pruebas científicas y están aceptados y bien establecidos. No debería haber ninguna controversia, debate o discusión sobre los elementos del paquete. Un paquete se centra en cómo brindar la mejor atención, no en cuál debería ser la atención. Queremos que los proveedores se pongan manos a la obra en el cómo: en completar los pasos x, y y z para cada paciente.
- Los cambios en un paquete son claros y directos; Implican una medición de todo o nada . Completar con éxito cada paso es un proceso simple y directo. Es una respuesta de “sí” o “no”: “Sí, hice este paso y aquel; no, todavía no hice este último”. La implementación exitosa de un paquete es clara: "Sí, completé TODO el paquete, o no, no completé TODO el paquete". No hay término medio; no hay “crédito” parcial por realizar algunos de los pasos algunas veces.
- Los cambios de Bundle también ocurren en el mismo continuo temporal y espacial : en un momento específico y en un lugar específico, pase lo que pase. Esto podría ser durante las rondas matutinas todos los días o cada seis horas junto a la cama del paciente, por ejemplo.
¿Puede dar un ejemplo?
Durante la Campaña 5 Millones de Vidas, IHI desarrolló varios paquetes relacionados con intervenciones para salvar vidas en incidentes de daños médicos. Es probable que la Campaña sea un factor importante en la popularidad del paquete: miles de personas en hospitales de todo el país han aprendido sobre los paquetes aplicándolos como parte de su participación en la Campaña. Hay dos paquetes en la Campaña que han sido increíblemente efectivos para ayudar a los hospitales a reducir a casi cero la incidencia de infecciones mortales que solían ser tan comunes que se aceptaban como inevitables.
- Bundle de vía central: este es un conjunto de cinco pasos para ayudar a prevenir infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central, infecciones bacterianas mortales que pueden introducirse a través de una vía intravenosa en la vena del paciente que suministra alimentos, medicamentos, sangre o líquidos. Los pasos son tareas sencillas y de sentido común: utilizar una higiene adecuada y barreras de contacto estériles; limpiar adecuadamente la piel del paciente; encontrar la mejor vena posible para la vía intravenosa; revisar todos los días para detectar infecciones; y quitar o cambiar la línea sólo cuando sea necesario.
- Bundle de ventilador: La neumonía asociada al ventilador (NAV) es una infección pulmonar grave que les puede ocurrir a los pacientes conectados a un ventilador. El Bundle Ventilador tiene cinco pasos de cuidado: elevar la cabecera de la cama del paciente entre 30 y 45 grados; "interrupción de sedantes" diaria y evaluación diaria de la preparación para extubar; profilaxis de la enfermedad de úlcera péptica (PUD); profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) (a menos que esté contraindicada); y cuidado bucal diario con clorhexidina.
¿Cuál es el problema con la forma en que la gente usa los paquetes?
El concepto de paquete tiene tal atractivo que la gente intenta utilizarlo con más frecuencia y de más formas de las que realmente deberían. Hay una tendencia a querer llamar a todo un paquete, por ejemplo, cualquier lista de verificación que implique procedimientos de atención al paciente. Pero un paquete no es una lista de verificación, y simplemente tomar una lista de verificación ineficaz y llamarla paquete no la mejorará. El objetivo es hacer que un proceso sea más confiable, y eso se logra mejorando hábitos y procesos. La magia del paquete proviene de las pautas que he establecido aquí; la forma en que se organiza el trabajo. La gente debe preguntarse: ¿por qué llamarlo paquete lo mejorará?
¿Cuál es la diferencia entre un paquete y una lista de verificación?
Una lista de verificación puede ser muy útil y un vehículo importante para garantizar una atención segura y confiable. Los elementos de una lista de verificación son a menudo una combinación de tareas o procesos agradables de realizar (cambios útiles e importantes, pero no basados en evidencia) y procesos de tareas pendientes (probados mediante ensayos de control aleatorios). Una lista de verificación también puede tener muchos, muchos elementos.
Un paquete es un conjunto pequeño pero crítico de procesos, todos determinados por evidencia de Nivel 1. Y debe cumplir con todos los criterios que describí anteriormente. Debido a que es bueno hacer algunos elementos de una lista de verificación pero no es obligatorio, cuando no se completan, es posible que no haya ningún efecto en el paciente. Cuando se omite un elemento del paquete, el paciente corre un riesgo mucho mayor de sufrir complicaciones graves.
También hay un nivel de responsabilidad vinculado a un paquete que no siempre se tiene con una lista de verificación. Una persona o equipo identificado lo posee. Una lista de verificación puede ser propiedad de todos en una sala o en un equipo, pero sabemos que, en realidad, cuando es propiedad de todos, ¡ nadie es dueño de ella! Las cosas no siempre se hacen. Entonces, tal vez el farmacéutico haga una cosa en una lista de verificación, una enfermera otra, el médico otra cosa, pero en realidad no es el trabajo de una sola persona al final del día. Un paquete es responsabilidad de una persona o de un equipo, punto. Y es su trabajo en un momento determinado, posiblemente durante las rondas todos los días. Así que no es el tipo de cosas en las que la gente dice: "Tú comprueba eso, yo comprobaré esto". No. Está muy claro quién tiene que hacer qué y cuándo, dentro de un plazo específico. La responsabilidad y el enfoque le dan al paquete gran parte de su poder.
Por ejemplo, tomemos una lista de planificación del alta. Es una lista de recordatorios de las cosas que las personas de un equipo deben hacer durante la estadía del paciente para ayudar a avanzar el proceso de tratamiento hasta el alta. La gente lo mira con frecuencia, pero normalmente nadie es “dueño” de él y no hay fechas y horas claramente delineadas adjuntas a cada elemento. Es muy fácil para enfermeras, asistentes, terapeutas y médicos increíblemente ocupados asumir que la próxima persona continuará donde lo dejaron.
No estás diciendo que no te molestes en hacer listas de verificación, ¿verdad?
No, en absoluto. No pretendo disminuir la importancia de una lista de verificación. Pueden ser realmente útiles; a veces imprescindible. Cuando te subes a un avión, deberías agradecer saber que el piloto no despegará hasta haber completado cada una de las tareas de la “lista de verificación previa al vuelo”. Es una lista increíblemente importante; de hecho, cuando hablas con un piloto, no lo llaman “lista de verificación”, sino “procedimientos previos al vuelo”. Está prácticamente escrito en piedra: venerado y seguido religiosamente en cada vuelo. Es más que una lista: es un conjunto codificado de procedimientos.
¿Es ese el único problema con la forma en que se utilizan los paquetes?
También estamos viendo una tendencia en la que las personas siguen agregando cambios a un paquete existente, un paquete válido que han adoptado. Se hace cada vez más grande, hasta el punto de que es inviable, imposible de seguir y ya no es efectivo. Si agrega cambios a un paquete, las posibilidades de éxito son mucho mayores si utiliza los criterios del paquete que describí aquí como una verificación de la idoneidad de la inclusión.
¿Cuál es su mensaje final sobre los paquetes?
Un paquete es una herramienta específica con parámetros claros. Tiene una pequeña cantidad de elementos que son todos científicamente sólidos y que, cuando se toman en conjunto, crean resultados mucho mejores. No se sienta obligado a convertir listas de verificación útiles en paquetes sobrecargados. Si el concepto de paquete se vuelve tan amplio y flexible en su significado, su poder comenzará a disminuir. No queremos que eso suceda.
1 Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, et al. "Usar un enfoque conjunto para mejorar los procesos de atención del ventilador y reducir la neumonía asociada al ventilador" . Revista de la Comisión Conjunta sobre Calidad y Seguridad del Paciente . 2005;31(5):243-248.
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Informe técnico del IHI : Uso de Bundles de atención para mejorar la calidad de la atención médica
