Por qué es importante preguntar “¿Qué es lo que te importa?”

Tengo una confesión que hacer.

Han pasado 10 años desde que Michael Barry, MD, y Susan Edgman-Levitan escribieron su innovador artículo de 2012 en el New England Journal of Medicine en el que introdujeron el concepto de preguntar: "¿Qué te importa?". además de "¿Qué pasa?" en el contexto de la implementación de la toma de decisiones compartida. Mientras que otros, como la presidenta emérita y miembro principal del IHI, Maureen Bisognano, reconocieron de inmediato el significado y la brillantez de esa reordenación de esas cuatro palabras, debo admitir que no estaba tan seguro.

Soy escéptico por formación. Como médico, he aprendido a pedir pruebas. Entonces, cuando Maureen me habló por primera vez de la pregunta “¿Qué te importa?” idea, pensé que sonaba interesante, pero inicialmente no estaba convencido de que fuera una idea de cambio poderosa. Los escépticos necesitan verlo por sí mismos.

Poco después de mi conversación con Maureen, recuerdo muy claramente que estaba en una de las salas del Centro Médico Weill Cornell. No recuerdo el diagnóstico de admisión de mi paciente, pero sí recuerdo que estábamos enfrentando un dilema sobre los próximos pasos en su atención.

Después de hacer mi evaluación clínica y marcar todas las casillas de mi lista de verificación mental de lo que pensaba que era más importante para el paciente, dije: "Tengo otra pregunta para usted". Pensé que no estaría de más poner este "¿Qué te importa?" idea a prueba.

Hice la pregunta. Y el paciente me miró fijamente con lo que parecía ser incredulidad. Recuerdo haber pensado que tal vez había cometido un grave error.

Pero entonces sucedió algo increíble. Después de una pausa por un momento, se volvió hacia su nieto adulto que estaba sentado junto a su cama y le dijo: “Bueno, ahí lo tienes. Aquí hay un médico de verdad ”.

Estuve muy sorprendido. La definición de este paciente de un “médico de verdad” no se refería a si yo era competente para abordar todos los detalles clínicos de su condición. Supuso que yo iba a hacer eso. Lo que le importaba a él era que él me importaba a mí. Se trataba de verlo como un individuo y tomarse el tiempo para aprender qué era realmente importante para él.

Suena muy simple, pero cuando reflexiono sobre ese momento, me pregunto por qué tenía tantas dudas. ¿Por qué no pensé que preguntar qué importa haría la diferencia?

Creo que se debe a que pasamos mucho tiempo en la facultad de medicina, la escuela de enfermería u otros programas de profesiones de la salud aprendiendo todo lo que hay que saber sobre los enfoques técnicos para una mejor atención clínica (todo lo cual es, por supuesto, vital), pero no lo hacemos. No necesariamente capacitamos o practicamos cómo construir relaciones con nuestros pacientes. Es como si tuviéramos que recordarnos que lo que hace o deshace la relación terapéutica es la relación que forma parte de ella. Preguntar "¿Qué te importa?" le indica a la persona en la cama del hospital, sala de examen, asilo de ancianos o centro de rehabilitación que su objetivo es mi objetivo. Ésa es una poderosa declaración de alianza. Es una manera poderosa de comenzar a generar confianza .

Resistencia a preguntar "¿Qué te importa?"

Desde mi propia experiencia de “conversión”, me he encontrado con muchas personas que también han tenido dudas sobre el significado de esta frase engañosamente simple. Recuerdo, por ejemplo, al inicio de la iniciativa Age-Friendly Health Systems cuando hicimos una revisión de todos los modelos de práctica para brindar la mejor atención posible a los adultos mayores. Después de revisar la evidencia, llegamos a la conclusión de que teníamos que centrarnos en cuatro cosas: eventos adversos de la medicación (Medicación); asegurar la movilidad y la capacidad funcional (Movilidad); atender a la cognición y al estado mental (Mentación); y aprenda qué es lo que le importa al adulto mayor para que pueda elaborar planes de atención coherentes con esas prioridades (lo que importa). Estos llegaron a ser conocidos como los Age-Friendly Health Systems 4M .

Cuando comenzamos a trabajar en las 4M para personas mayores con médicos y proveedores, se sentían cómodos trabajando en movilidad, medicamentos y realizando evaluaciones de demencia y exámenes e intervenciones de delirio. Pero preguntar qué importa les hizo dudar. Esto hizo que muchos de ellos se sintieran profundamente incómodos. Es interesante porque, en muchos sentidos, se trata de una intervención para la que no es necesario ir a la facultad de medicina ni tener otra formación especializada. Pero una y otra vez, los médicos se resisten a hacer esta pregunta tan humana.

Algunos de sus desafíos se basaron en el escepticismo que yo tuve al principio de mi carrera. Algunos se preguntaron cómo formular la pregunta o cómo incorporarla a una interacción clínica rutinaria. Sin embargo, gran parte de la vacilación tuvo que ver con la anticipación de la respuesta. Específicamente, a muchos les preocupaba que las respuestas de los pacientes estuvieran muy fuera del alcance de un encuentro típico.

La verdad es que simplemente preguntar: "¿Qué te importa?" genera confianza, y esto es terapéutico en sí mismo, por lo que está completamente dentro de los límites del esfuerzo de un médico. En otras palabras, preguntar qué importa (hacer que el paciente se sienta parte del proceso y priorizar sus pensamientos, necesidades e inquietudes) es parte del proceso de curación.

¿Hay momentos en que no podemos acomodar lo que es más importante para el paciente? Claro, sucede. Pero esto es extremadamente raro. Los pacientes piden cosas sencillas, como ver a un familiar, escuchar una canción concreta o tener compañía en las noches tranquilas y solitarias del hospital. Y cuando alguien pide algo que no podemos hacer, podemos decir: “Escucho lo que estás buscando. No puedo lograr esto por mi cuenta, pero podemos ayudarlo a lograrlo”. Aquí es donde es esencial conectarse con personas en la vida de un paciente porque podrían saber cómo ayudarlo.

Por qué “lo que importa” es importante para la equidad

A menudo hay temas comunes en las respuestas sobre lo que más importa. Queremos estar cómodos. No queremos sufrir dolor. Queremos estar, en general, cerca de la familia. Queremos dedicar tiempo a cosas que nos den alegría. Queremos los beneficios del tratamiento médico, pero queremos evitar las cargas, si es posible. Pero también es importante recordar que no debemos asumir que lo que nos importa a nosotros es lo mismo para nuestros pacientes.

Creo que es seguro decir cómo preguntamos y a quién le preguntamos: "¿Qué te importa?" A menudo ha sido (y con demasiada frecuencia sigue siendo) inequitativa. ¿Les estamos haciendo esta pregunta a nuestros pacientes a quienes quizás nunca se les ha preguntado qué les importa acerca de sus inquietudes y necesidades? ¿Estamos entonces construyendo sistemas capaces de satisfacer esas necesidades?

Debemos considerar no solo lo que ya se ha expresado, sino también las necesidades que aún no se han manifestado cuando ha habido una representación insuficiente sistemática o una exclusión intencional de lo que es importante para las comunidades de color y otras poblaciones históricamente oprimidas y marginadas. Mientras preguntamos: "¿Qué te importa?" En los próximos 10 años, plantearlo de manera más equitativa será esencial para desarrollar sistemas de atención capaces de cumplir la promesa de equidad en salud.

Nota del editor: busque más información cada mes del presidente y director ejecutivo de IHI, Kedar Mate, MD ( @KedarMate ) sobre la mejora de la ciencia, la justicia social, el liderazgo y la mejora de la salud y la atención médica en todo el mundo.