Pourquoi c'est important
Kedar Mate, MD, est le directeur de l'innovation et de la formation de l'IHI. Dans l'interview suivante, il décrit son parcours et ce qu'il voit pour l'avenir du domaine de la qualité.
Quels sont les moments forts de votre parcours jusqu’à IHI?
Je m’intéresse depuis longtemps à l’amélioration de la santé mondiale. Cela vient probablement de mes origines : ma famille est indienne, donc quand j’étais enfant, nous allions souvent à Bombay pour rendre visite à des proches. Au cours de ces voyages, j’ai vu des inégalités et des souffrances que je n’aurais jamais imaginées dans le New Jersey, où j’ai grandi.
Après avoir obtenu mon diplôme de l’université Brown, j’ai travaillé pour Partners in Health (PIH) au Pérou, où j’ai aidé une équipe à mettre en œuvre un programme de traitement pour les patients atteints de tuberculose pharmacorésistante à Carabayllo, un bidonville urbain situé à proximité de Lima. Les patients devaient suivre un traitement de deux ans, à base de médicaments très toxiques et difficiles à tolérer. Malgré cela, cela a fonctionné : les taux de guérison ont atteint 70 % ou plus. Nous disposions donc d’une thérapie efficace et avons démontré que nous pouvions traiter avec succès cette maladie mortelle dans la population la plus vulnérable.
Les patients atteints de tuberculose résistante aux médicaments étaient partout à Lima, nous avons donc dû trouver un moyen de diffuser le traitement au-delà d'un seul quartier. Jim Kim et Paul Farmer, cofondateurs de PIH, connaissaient Don Berwick [président émérite et membre senior de IHI ] et le travail de l'IHI. Ils ont contacté Don et l'ont invité à venir au Pérou pour aider PIH à développer une stratégie de développement.
J'ai été chargé de passer du temps avec Don pour l'aider à en savoir plus sur le projet. Bien qu'il ne soit venu que pour une brève visite, ce fut pour moi une expérience intense : une exposition intense à la réflexion de Don sur la prestation et l'amélioration de la qualité des soins de santé, dont je n'avais jamais entendu parler.
Qu’est-ce qui vous a impressionné dans l’approche de Don Berwick concernant le projet PIH au Pérou ?
C'était son optimisme, une nouvelle perspective. Pour les équipes sur le terrain, il y avait un certain désespoir ; nous savions que nous ne pouvions pas faire grand-chose en raison des systèmes de santé défaillants dans lesquels nous travaillions. Les chances étaient si minces pour ces patients qu'ils risquaient de contracter à nouveau l'infection ou, en raison de leurs conditions de vie si mauvaises, d'attraper autre chose, une maladie diarrhéique, peut-être.
Nous voyions les problèmes sous-jacents, mais nous n’avions pas les outils pour les résoudre. Pour moi, c’est ce que Don a apporté au projet PIH. Soudain, nous avions un langage, une façon de penser les systèmes comme des problèmes résolubles, et non comme des fatalités. Il fallait juste avoir un objectif et la vision pour développer des changements que l’on pouvait tester avec un ensemble de mesures. Cette prise de conscience du pouvoir de la science de l’amélioration, la capacité à développer des solutions systémiques que Don a apporté à mon équipe au Pérou, est finalement ce qui m’a attiré vers IHI.
Après le PIH, je suis allée à la Harvard Medical School et j'ai suivi une formation en médecine interne. J'ai terminé ma formation au Brigham and Women's Hospital de Boston, puis je suis allée à Cornell (Weill Cornell Medical College) pour commencer à travailler comme professeure adjointe et hospitaliste au New York Presbyterian Hospital.
Les leçons que j'ai apprises de Don m'ont suivi et je suis restée en contact avec lui. À la fin de ma formation clinique, j'ai rejoint IHI en tant que professeur. J'ai également commencé à travailler avec l'équipe de l'IHI en Afrique du Sud, axée sur le VIH/SIDA et la santé maternelle et infantile. Finalement, je me suis installée à Durban pendant deux ans, en tant que directrice de l'IHI en Afrique du Sud.
Je suis retourné aux États-Unis en 2012 et j'ai commencé à travailler avec l'équipe R&D de l'IHI. Puis en 2013, alors que IHI commençait à étendre à nouveau ses programmes mondiaux, Maureen Bisognano [présidente émérite et chercheuse principale de IHI ] m'a demandé de diriger les travaux de l'IHI dans les régions du Moyen-Orient et de l'Asie-Pacifique.
Quel est votre rôle en tant que directeur de l'innovation et de l'éducation de l'IHI ?
Une partie de mon travail consiste à créer de nouvelles connaissances, pas seulement pour IHI, mais aussi pour le domaine de l'amélioration. Il ne s'agit pas seulement de ce que IHI peut faire, mais de ce que le domaine de la qualité et de l'amélioration de la qualité peut faire.
Où souhaiteriez-vous voir évoluer le domaine de la qualité ?
Nous nous sommes traditionnellement concentrés sur l’amélioration ; nous sommes l’ Institute for Healthcare Improvement, après tout, et l’objectif ultime est toujours d’améliorer les résultats, les performances, la santé et la vie de nos patients, et de le faire de manière stable dans le temps.
Mais pour atteindre cet objectif d'amélioration, il faut en réalité bien plus que de simples améliorations de la qualité. Il faut connaître et comprendre en profondeur les personnes auprès desquelles vous essayez d'apporter des améliorations (certains les appellent clients, d'autres patients, d'autres encore mamans et papas, cousins, frères, etc.).
C'est ce que Juran appelle la « planification de la qualité ». Il s'agit de planifier la qualité, de créer les définitions opérationnelles, les conceptions de produits ou de services et les spécifications du système pour produire ces conceptions de manière fiable et de meilleure qualité. Cela fait donc partie du puzzle et je pense que nous avançons dans cette direction en nous concentrant sur ce qui compte pour les gens, sur la coproduction et la co-conception. Ces efforts, à IHI et dans la communauté de l'amélioration, s'inscrivent dans cette rubrique de la planification de la qualité.
Que ferions-nous différemment en mettant davantage l’accent sur la planification de la qualité ?
La refonte du système – ou la planification de la qualité – pourrait nous obliger à démanteler certaines des conceptions existantes qui sont en place pour répondre à des spécifications qui ne sont plus applicables. Pensez au remboursement à l’acte. Pensez à la façon dont nous traitons les maladies chroniques depuis des générations. Notre système de santé a été en grande partie développé au cours de centaines d’années dans le but premier de fournir des soins actifs dans des installations hautement spécialisées et centralisées, alors que ce dont nous avons besoin, c’est d’une architecture distribuée pour la gestion continue des personnes atteintes de maladies chroniques – des spécifications de système très différentes et une conception de système très différente.
En matière de conception de systèmes, je pense que les personnes qui cherchent à les améliorer font des erreurs. Nous partons du principe que la meilleure façon de comprendre un système est de procéder à une analyse des causes profondes, c'est-à-dire de « se demander pourquoi cinq fois ». Mais si l'objectif de la refonte d'un système est de le transformer fondamentalement, se demander ce qui ne va pas dans le système tel qu'il se comporte actuellement est la recette pour un changement progressif du système existant. Si vous devez concevoir un nouveau système pour répondre aux besoins des patients et des familles, alors l'analyse des causes profondes du processus existant n'est probablement pas la bonne approche.
La bonne chose à faire serait peut-être de s’inspirer de ce que font les concepteurs, c’est-à-dire de se demander quel est le véritable besoin des individus dans le système. Non pas « Quelle est la cause profonde du problème ? » mais « Quel est le véritable besoin des personnes dans le processus, dans le système ? Comment pouvons-nous répondre à ce besoin ? » C’est une toute autre question…
Si les personnes chargées de l’amélioration de la qualité ne parviennent pas toujours à y parvenir, vers qui pouvons-nous nous tourner pour obtenir des conseils ?
Il y a un exemple célèbre d'une société de location de voitures. Elle était confrontée à un problème courant de longues files d'attente dans les aéroports très fréquentés pour récupérer la voiture. Elle essayait de trouver un moyen d'accélérer le processus de location. Mais elle avait le sentiment que si elle posait la question « Comment faire pour que la file d'attente soit plus rapide ? », les solutions se concentreraient sur le nombre limité de personnel ou la lenteur des systèmes informatiques, etc. Les idées de changement qui émergeraient seraient « Ajoutons ceci ou cela ; modifions le flux de telle manière... » Il ne s'agit pas de repenser la notion de file d'attente ; il s'agit de trouver des moyens d'optimiser le système pour que les gens passent la file plus rapidement.
Mais le constructeur automobile ne s'est pas posé cette question. Il s'est posé, je dirais, une question de conception : « Quels sont les véritables besoins du voyageur ? » Le voyageur veut monter dans sa voiture et repartir le plus vite possible. Donc, dans ce scénario, la présence d'une file d'attente - n'importe quelle file, longue ou courte - constitue un obstacle à ce besoin. Même si la file d'attente est très courte et bien gérée, il y a toujours une file d'attente.
L'entreprise a donc supprimé la file d'attente. Elle a créé un système qui fonctionne comme ceci : vous vous inscrivez à l'avance pour une location de voiture en ligne ; la veille de votre réservation, un employé met vos clés dans le contact et inscrit votre nom et un numéro de place de parking sur un panneau au comptoir de location. Les informations relatives à votre carte de crédit et à votre permis de conduire sont toutes stockées en ligne. Vous sortez donc de l'avion, vous vous rendez au panneau, vous voyez votre nom et votre place de parking, vous allez chercher votre voiture dans le garage, vous montez à bord et vous partez. Pas de file d'attente ! C'est un énorme succès, mais tout a commencé par une question de refonte : « Quel est le besoin du voyageur ? » Pas une question de « Comment pouvons-nous optimiser la file d'attente ? »
Je pense que c'est un excellent modèle pour IHI. Dans le contexte actuel, nous devons nous poser la question suivante : « Quels sont les besoins réels du patient, de la famille, du consommateur de soins de santé à l'heure actuelle, et comment pouvons-nous modifier la conception du système pour y parvenir ? » C'est dans cette direction que nous devons aller en matière d'innovation.
Nous avons donc besoin d' une planification de qualité : des conceptions différentes, basées sur les nouveaux besoins des utilisateurs. Au fur et à mesure que nous mettons en œuvre ces nouvelles conceptions, nous devons ensuite contrôler la qualité pour garantir que nos processus opérationnels produisent de manière fiable les soins dont nos patients et leurs familles ont besoin. Et lorsque les choses ne fonctionnent pas, lorsque les processus échappent à tout contrôle, nous avons besoin d'un système d'amélioration de la qualité qui ramène le processus sous contrôle.
Le contrôle qualité ressemble à l'assurance qualité. N'est-ce pas contraire à notre approche de l'amélioration ?
Je pense que le contrôle qualité a mauvaise réputation depuis de nombreuses années en raison de cette association avec l'assurance qualité. Pour beaucoup de gens, l'assurance qualité est un organisme externe qui vient inspecter et juger – on dit parfois que c'est la « mort par inspection ». Ce concept d'assurance, de validation externe par un tiers, est parfois assimilé au contrôle qualité.
Mais ce n'est pas la même chose. La différence fondamentale est que l'assurance qualité est effectuée par des tiers, des observateurs externes, et elle est censée garantir au public que quelque chose est de bonne qualité. Une fonction vénérable, nous le dirions tous. Lorsque nous allons à l'épicerie, nous ne voulons pas manger de la viande avariée ou des légumes empoisonnés. Nous voulons manger des choses dont la qualité est garantie. Mais il y a cet élément d'inspection externe.
Le contrôle qualité est effectué par les opérations, par les personnes impliquées dans le processus. Il ne s'agit pas d'un observateur extérieur qui vient vous juger périodiquement. Il est effectué en continu, par les personnes du système qui effectuent le travail du processus à chaque minute de chaque jour. Il ne s'agit pas d'une intervention d'un tiers qui se produit une fois par semaine ou une fois par an. Et il remplit un objectif important : il permet aux personnes impliquées dans le processus de comprendre si le travail qu'elles effectuent répond ou non aux besoins du client, ce que nous souhaitons tous désespérément faire. Donc, fondamentalement et opérationnellement, l'assurance qualité et le contrôle qualité sont très, très différents.
Qu’est-ce qui vous empêche de dormir la nuit ? Quels sont les grands défis que vous voyez à l’avenir pour IHI et les personnes chargées de l’amélioration des soins de santé ?
Pour les acteurs de l’amélioration des soins de santé en général, je pense que le principal défi n’est pas de rester enfermés dans la seule amélioration de la qualité. Nous devons adopter une attitude qui nous pousse à essayer en permanence d’améliorer la qualité, mais nous avons besoin d’ un contrôle continu parallèlement à l’amélioration continue.
Si les efforts d'amélioration des soins de santé se limitent uniquement à l'amélioration de la qualité, je pense que nous aurons des problèmes. Je pense que nous devons respecter la planification et le contrôle de la qualité et les mettre sur le même pied que l'amélioration de la qualité.
Qu’est-ce qui vous passionne le plus ?
Ce qui me passionne le plus, c'est que IHI travaille de plus en plus sur le terrain, en s'appuyant sur des résultats. Nos équipes travaillent en Amérique du Nord et dans le monde entier, de manière plus active. Nous avons beaucoup plus de programmes collaboratifs en cours, de réseaux d'apprentissage-action, etc. Et nous expérimentons de nouvelles méthodes. Nous testons des hypothèses et essayons de plus en plus de prouver la valeur d'une méthodologie de qualité, dans un éventail de circonstances et de problèmes de plus en plus large.
Cela peut paraître un peu grandiloquent, mais je pense que nous sommes à l'aube d'une nouvelle génération de connaissances scientifiques sur le progrès. Cela me rend optimiste quant à la voie à suivre.
Dans une organisation qui compte des fondateurs et des dirigeants aussi visionnaires — Don Berwick, puis Maureen Bisognano et maintenant Derek Feeley, président et directeur général —, il est naturel de s’interroger sur le chemin à long terme. Pouvons-nous maintenir l’élan? Avons-nous suffisamment d’énergie sur le terrain? Y a-t-il suffisamment de nouvelles idées pour continuer à croître et à prospérer dans l’esprit de ces fondateurs remarquables? Compte tenu du travail d’innovation que l’équipe de R&D d’IHI accomplit pour continuer à repousser les limites de manière agressive, je pense que la réponse est oui .
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