Questions pour guider l’avenir des soins primaires

Pourquoi c'est important

Après avoir exercé la médecine de premier recours pendant 20 ans, c'est toujours ainsi que je me vois au fond de moi. C'est pourquoi j'ai observé avec empathie et gratitude les nombreux changements survenus dans les soins de premier recours au fil des ans.

La pandémie de COVID-19 a entraîné des changements massifs dans les soins de santé primaires. La vitesse d’apprentissage et de changement dans les soins de santé primaires a été étonnante. Après une grande perturbation pendant laquelle les cabinets se sont rapidement convertis à la télésanté, je sens que de plus en plus de praticiens se sentent plus à l’aise avec les visites virtuelles.

En tant que patient, je dirais que mon expérience de télésanté a été plus que satisfaisante. Mes deux dernières rencontres avec des professionnels de la santé en tant que patient ont été virtuelles et j'ai apprécié de ne pas avoir à prendre ma voiture. Je n'ai pas eu à lutter contre la circulation pendant 45 minutes. Je n'ai pas eu à m'asseoir dans une salle d'attente.

Pour une de mes rencontres, j'ai eu besoin de l'aide de plusieurs spécialistes différents, nous nous sommes donc réunis dans le même espace virtuel. Avant la COVID, cela aurait rarement eu lieu. Toutes les communications se sont déroulées à merveille. J'entends ce genre d'histoire de la part de nombreuses personnes.

Bien sûr, la situation n’est pas entièrement rose. Sur le plan financier, de nombreux cabinets de soins primaires sont actuellement en difficulté, essayant de traverser la crise et se demandant ce qui se passera après la COVID. Une enquête menée dans le Massachusetts a révélé que jusqu’à 20 % des cabinets de soins primaires envisagent de fermer leurs portes à un moment où nous avons besoin de plus de soins primaires, et non de moins.

Nous nous trouvons à un tournant important. Avec humilité et tout le respect que je dois à la complexité de la situation, j’espère que nous, les professionnels de la santé, pourrons réfléchir aux questions suivantes :

• Voulons-nous revenir à l’ancienne normalité ? Ou pouvons-nous imaginer une nouvelle et meilleure normalité ? Il est extrêmement difficile de conserver son énergie et son optimisme lorsque l’on subit la pression que subissent les soins de santé depuis quelques années et quelques mois, mais la meilleure façon de sortir de ce bourbier est peut-être de commencer par imaginer quelque chose de meilleur.
• Qu'avons-nous appris de la COVID-19 et que nous souhaitons conserver ? Pour ma part, j'espère que nous pourrons conserver l'ouverture d'esprit et le sens de la créativité dont j'ai été témoin.
• Que ne doit plus faire la médecine générale ? Je crois que la médecine à l'acte nous a convaincus, avec de bonnes intentions, de certaines habitudes de soins, de la périodicité des contrôles de suivi, par exemple, ou de la possibilité de faire plus de tests que nécessaire. Nous avons développé certaines habitudes sans beaucoup de preuves pour les étayer.
• Qu'est-ce qui rendrait le travail encore plus satisfaisant, plus fluide et plus intégré ? Quels sont les obstacles réglementaires et financiers qui entravent ce processus ? Quel système de paiement serait utile ? Quelles nouvelles formes de formation pourraient aider ?
• Quel est le rôle des soins primaires dans la lutte contre le racisme ? La COVID-19, le meurtre de George Floyd et le mouvement Black Lives Matter nous obligent à prêter attention au problème chronique, vieux de 400 ans, de l’égalité raciale pour les Afro-Américains et pour de nombreux autres groupes exclus ou marginalisés. Les conditions sociales – notamment le racisme structurel, la persistance de la pauvreté et l’altérité – ont une forte incidence sur le fardeau de la maladie que nous essayons de traiter avec les patients. Nous ne pouvons pas continuer à ignorer le racisme ou à nous contenter d’en parler.
• Comment allons-nous résoudre les problèmes d’accès ? Une étude réalisée sur une population de patients de Medicare a demandé combien de personnes avaient accès à un smartphone connecté à Internet ou à un ordinateur capable de passer un appel vidéo. Selon la démographie, 20, 30 ou 40 % des personnes âgées ne disposent pas de la technologie nécessaire. Les personnes de couleur et celles qui vivent dans des zones rurales, en particulier les Afro-Américains et les Latinos, ont moins accès à ces appareils. Les personnes qui vivent dans des zones rurales peuvent également ne pas avoir accès à un service haut débit. Si nous devons dépendre des soins virtuels, nous devrons procéder à des changements structurels pour garantir un accès équitable.
• Qu'est-ce qui contribuera à la viabilité financière des soins primaires ? Je pense que nous aurons besoin d'un nouveau modèle de financement qui soit adapté aux conditions auxquelles nous serons confrontés pendant ce qui, je le soupçonne, sera au moins une autre année de COVID, voire plus.
• À quoi ressemblerait un engagement dans la refonte des soins de santé primaires ? Comment peut-on contribuer aux discussions en cours sur l’avenir ?

Ces questions n’ont pas de réponses simples, mais nous pouvons chercher des exemples de solutions possibles. Par exemple, j’ai eu le grand privilège de participer pendant un certain temps à un projet visionnaire pré-COVID appelé Linking & Amplifying User-Centered Networks through Connected Health (Launch) . Il a été créé par le National Cancer Institute, la Federal Communications Commission, l’Université du Kentucky et l’Université de Californie à San Diego. L’objectif de LAUNCH était de voir s’il était possible de projeter des soins contre le cancer de classe mondiale dans des régions reculées des États-Unis confrontées au double défi de taux de mortalité par cancer plus élevés et de niveaux d’accès au haut débit plus faibles. Le projet a commencé par se concentrer sur les zones rurales de l’ouest du Kentucky.

LAUNCH a constaté que les défis liés à la mise en place d'une « santé connectée » (« l'utilisation de la technologie pour faciliter la collecte, la circulation et l'utilisation efficaces des informations de santé ») sont considérables, mais qu'ils peuvent être surmontés. La réflexion sur les systèmes coopératifs est nécessaire pour réussir, car il ne suffit pas de mettre en ligne l'expert et le patient s'ils ne peuvent pas bénéficier d'une connexion Internet solide et fiable.

Je pensais que le potentiel de ce type d’effort était énorme. On pourrait commencer à imaginer que n’importe qui, n’importe où – à un coût bien moindre et avec une empreinte carbone bien plus faible – pourrait avoir accès à des conseils de classe mondiale sur le cancer, ce qui était beaucoup plus difficile à obtenir par le biais d’un système basé sur les visites.

Je me trompe peut-être, mais je pense que nous pourrions obtenir des informations surprenantes lorsque les chercheurs en services de santé étudieront l’évolution des soins primaires depuis le début de la pandémie. Nous pourrions remettre en question nos hypothèses et découvrir quelles formes de soins retardées ou abandonnées étaient réellement nécessaires, et lesquelles ne l’étaient pas. Nous pourrions découvrir qu’une grande partie des services de télésanté offerts sont meilleurs, avec ou sans COVID, et ce serait une bonne chose de sortir de toute cette situation tragique.

Donald M. Berwick, MD, MPP, FRCP, est président émérite et membre principal de Institute for Healthcare Improvement.