« La violence était le problème majeur » – Donner aux employés les moyens d’affronter les dures vérités et de mener le changement

Pourquoi c'est important

Au cours des quatre dernières années, l'East London NHS Foundation Trust (ELFT) s'est efforcé de mettre les outils d'amélioration entre les mains de ceux qui sont en première ligne - à la fois nos 5 000 employés, qui fournissent des services de santé mentale et communautaires, et nos 65 000 utilisateurs de services.

Nous avons constaté des améliorations et des réalisations incroyables au cours de cette période : réduction des temps d'attente, diminution des préjudices tels que les escarres et diminution du recours à la contention. Nous avons remporté des prix nationaux pour la sécurité des patients et l'engagement du personnel, et nous sommes l'un des deux seuls établissements de santé mentale du pays à être classés comme « exceptionnels » par notre organisme de réglementation national, la Care Quality Commission.

Ce qui est étonnant à voir, parallèlement à ces réalisations, c’est la façon dont notre système se transforme en un système qui favorise l’amélioration en donnant au personnel les moyens de diriger le changement.

Comment y sommes-nous parvenus ? En tant que conseiller en amélioration qui accompagne les équipes sur le terrain, j'aimerais partager avec vous quelques anecdotes sur la manière dont ce changement s'opère.

Avant de commencer notre parcours d’amélioration

Il y a quelques années, nos services de santé mentale pour adultes hospitalisés n’étaient pas les espaces thérapeutiques que nous souhaitions qu’ils soient.

À l’instar des services de santé mentale du monde entier, ces environnements étaient stressants et souvent violents, tant pour les usagers que pour le personnel. Nos équipes se sentaient démoralisées et coupables lorsqu’elles ne parvenaient pas à protéger les personnes dont elles avaient la charge. La violence était le problème que les gens ne dénonçaient pas ou ne reconnaissaient pas , en grande partie parce qu’ils se sentaient impuissants à l’arrêter.

Pendant des années, les responsables ont réagi à ce genre de problèmes en affirmant que le personnel devait simplement faire plus d'efforts pour les résoudre. Ils se sentaient également impuissants à faire changer les choses. Relever les grands défis dans le domaine de la santé et des soins de santé est toujours trop difficile pour une seule personne. Ils sont trop complexes et trop de facteurs y contribuent.

En 2010, nous avons connu plusieurs incidents violents très graves dans notre service d'hospitalisation pour adultes à Tower Hamlets, l'un de nos trois quartiers du centre-est de Londres. En plus des agressions graves contre le personnel, nous avons connu le pire incident de sécurité possible dans notre établissement : un homicide, où un patient souffrant de graves troubles de santé mentale a tué un autre patient dans l'un de nos services.

L'équipe de direction d'ELFT était dévastée et consternée. Nos tableaux de bord de performance « RAG » (rouge, orange et vert) et nos rapports trimestriels de données statiques nous disaient que tout allait bien, mais ce n'était manifestement pas le cas. Nous avons réalisé que nous avions besoin d'une autre façon d'examiner les données et d'une autre approche pour aider le personnel à travailler sur ces problèmes difficiles.

À partir de 2012, notre organisation a commencé à introduire le Model for Improvement de l’ELFT et l’un de nos premiers domaines de travail a été de savoir comment réduire la violence et l’agressivité dans nos services d’hospitalisation.

Développer une culture d'apprentissage

L'une des idées de changement que notre personnel a développées pour réduire la violence est la mise en place de réunions de sécurité. Chez ELFT, les réunions de sécurité sont de brèves réunions debout au cours desquelles le personnel partage des informations sur les risques de sécurité trois fois par jour. Nous essayons d'anticiper les aggravations et les besoins non satisfaits, et nous planifions des mesures pour atténuer ces risques.

Les réunions de sécurité ont permis à notre personnel de disposer d'un forum de communication en équipe, créant ainsi une culture d'ouverture et de résolution proactive des problèmes. Le personnel ne porte plus seul ses angoisses, mais dispose d'un espace pour exprimer et relever ces défis.

Après avoir mis en place des réunions de sécurité et un certain nombre d’autres idées, l’une de nos équipes de service à Tower Hamlets, Lea Ward, a réussi à réduire de 58 % la violence au début de 2015. Mais plus tard dans l’année, elle a constaté une augmentation des incidents violents au-dessus de sa limite supérieure de contrôle (voir figure 1). Les années précédentes, cette situation aurait pu faire basculer l’équipe dans un tourbillon de culpabilité, de honte et de défensive. Mais cette fois, les infirmières de l’équipe de Lea Ward sont venues à notre séance d’apprentissage et ont parlé ouvertement avec des collègues d’autres services. Elles savaient qu’elles n’étaient pas à blâmer, mais elles savaient aussi qu’elles pouvaient tirer des leçons des données. Elles étaient prêtes à partager leurs théories sur les raisons de ce qui s’était passé.

L'équipe de Lea Ward a estimé que ce pic révélait une autre dimension du problème. Nos services travaillent en trois équipes par jour : matin, après-midi et soir. L'équipe a réalisé qu'il y avait un problème dans le fait que les informations apprises lors des réunions de sécurité ne se transmettaient pas d'une équipe à l'autre. En réponse, Lea Ward a concentré ses prochains PDSA sur la résolution de ces problèmes, et depuis, ils ont maintenu leur réduction de 58 % de la violence sans aucun autre pic au-dessus de la limite supérieure de contrôle.

Les plus petites interventions

Les travaux menés dans le service de Lea montrent comment l’amélioration de la qualité peut avoir des effets positifs sur l’ensemble d’un service. Mais l’introduction de méthodes d’amélioration de la qualité a également entraîné un changement culturel dans la façon dont les équipes travaillent ensemble et avec les utilisateurs des services, à petite échelle.

Nous avons vu cela se produire lors d’un incident décrit par l’un de nos thérapeutes sociaux, Shabanaz Begum. Un homme, bénéficiaire de services, est arrivé dans le service en détresse aiguë ; il était très malade et représentait un risque pour sa sécurité et celle des autres. Certains membres de l’équipe ont estimé qu’il devait être transféré dans une unité offrant un soutien plus intensif.

Entre-temps, un membre subalterne de l'équipe soignante avait appris que jouer au tennis de table aidait l'homme à se sentir plus calme et il en avait parlé au sein du groupe de sécurité, en travaillant au-delà des hiérarchies habituelles dans les soins de santé. Le fait de jouer à ce jeu a aidé l'usager à s'ouvrir.

Shabanaz s'étonne que ce soit une chose aussi simple qui ait permis à l'équipe d'empêcher le transfert. « Nous oublions parfois », souligne-t-elle, « que ce sont les plus petites interventions qui peuvent avoir les effets les plus étonnants. »

Le rôle d'un conseiller en amélioration

En tant que conseiller en amélioration de l'ELFT, mon travail consiste à soutenir et à faciliter nos efforts d'amélioration de la qualité, en aidant les équipes de première ligne à développer les compétences et la compréhension nécessaires pour réaliser le changement.

Mais il y a un niveau plus profond à cela, et ma compréhension de ce sujet continue de se développer au fur et à mesure que je joue ce rôle. Une de nos infirmières a décrit comment les usagers des services ont besoin d'elle lorsqu'ils ont perdu espoir. Elle a dit : « Si nous ne le soutenons pas, qui d'autre le fera ? » Cette phrase m'a profondément touchée. Elle a fait écho à un sentiment que j'ai éprouvé à propos de mon propre rôle d'AI.

Le changement de système est extrêmement difficile. Il implique de renoncer à certains comportements et à certaines méthodes de travail, et il nécessite également une nouvelle façon de se comprendre dans son rôle, dans son équipe et dans sa profession. Cela peut sembler accablant et les employés peuvent se sentir menacés ou douter de la possibilité d’un changement. En tant qu’AI, nous devons être là pour eux, reconnaître ces sentiments et, si nécessaire, les soutenir dans leur conviction que les choses peuvent changer jusqu’à ce qu’ils soient prêts.

Poursuivre notre parcours d'amélioration

Nos employés sont talentueux et attentionnés, mais ils rentraient souvent chez eux avec le sentiment persistant que les choses n'étaient pas comme elles auraient dû être. Ils faisaient de leur mieux, mais ils ne disposaient pas des outils et du soutien nécessaires pour résoudre des problèmes complexes.

Pour beaucoup de gens au sein de notre organisation, tout cela a changé. Les employés savent désormais que si quelque chose dans le système ne fonctionne pas, s'ils n'obtiennent pas les résultats escomptés, ils ont le pouvoir d'améliorer la situation. Shabanaz vous dirait que son monde a changé, car elle sait maintenant qu'elle fait vraiment de son mieux pour ses utilisateurs de services chaque jour où elle vient travailler.

Chaque jour, je me réveille avec le sentiment d'avoir le privilège de travailler en tant qu'AI et de contribuer à faire en sorte que cela se produise chez ELFT. Nous changeons les systèmes - et les mondes - dans toute notre organisation.

Jen Taylor-Watt est conseillère en amélioration auprès de l'East London NHS Foundation Trust.

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