Model for Improvement: Ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA)

Uma vez que uma equipe tenha identificado ideias de mudança testáveis, o próximo passo é testá-las. O ciclo Plan-Do-Study-Act (PDSA) é um método para aprender como a mudança funciona no ambiente local — ao planejá-la, experimentá-la, observar os resultados e agir sobre o que é aprendido, as equipes podem construir seu conhecimento sobre o potencial de uma mudança para resultar em melhoria em seu contexto local. Este é o método científico, usado para aprendizagem orientada à ação. A maioria das mudanças exigirá muitos ciclos PDSA , planejados e executados em uma sequência, para desenvolver uma mudança, testá-la sob condições variadas e, eventualmente, implementá-la, se a mudança for mostrada como resultando em melhoria.

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Razões para testar mudanças

• Para aumentar sua crença de que a mudança resultará em melhoria.
• Decidir qual das diversas mudanças propostas levará à melhoria desejada.
• Para avaliar quanta melhoria pode ser esperada com a mudança.
• Para decidir se a mudança proposta funcionará no ambiente real de interesse.
• Decidir quais combinações de mudanças terão os efeitos desejados nas medidas importantes de qualidade.
• Para avaliar custos, impacto social e efeitos colaterais de uma mudança proposta.
• Para minimizar a resistência à implementação.

Etapas do ciclo PDSA

Etapa 1: Planejar

Planeje o teste ou observação, incluindo um plano para coleta de dados.

• Estabeleça o objetivo do teste.
• Declare as perguntas que o teste será projetado para responder
• Faça previsões sobre quais serão os resultados do teste (respostas às perguntas formuladas)
• Desenvolva um plano para testar a mudança. (Quem? O quê? Quando? Onde? Quais dados precisam ser coletados?). Os ciclos iniciais do PDSA devem ter o escopo o menor possível.

Passo 2: Faça

Execute o plano.

• Realize o teste conforme planejado.
• Documente problemas e observações inesperadas.
• Comece a análise dos dados.

Etapa 3: Estudo

Analise os dados e estude os resultados.

• Conclua a análise dos dados.
• Compare os dados e os resultados com suas previsões.
• Resuma e reflita sobre o que foi aprendido.

Etapa 4: Agir

Refine a mudança com base no que foi aprendido no teste.

• Determine quais modificações devem ser feitas.
• Prepare um plano para o próximo teste.

Exemplo de um Primeiro Teste de Mudança (Ciclo PDSA )

Dependendo do objetivo, as equipes escolhem mudanças promissoras e usam os ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA) para testar uma mudança rapidamente, geralmente em pequena escala no início, ver como funciona e refinar a mudança conforme necessário antes de testá-la em uma escala mais ampla e implementá-la se for demonstrado que leva à melhoria desejada.

O exemplo a seguir mostra como uma equipe começou com um teste em pequena escala.

Exemplo Primeiro PDSA: Visitas planejadas de pacientes diabéticos para suporte ao controle do açúcar no sangue

Objetivo: Aprender sobre como os pacientes respondem à oferta de uma consulta para suporte ao controle do açúcar no sangue

Questões:

• Como os pacientes responderão à pergunta?
• Que barreiras podem surgir com o agendamento?

Previsão: Pacientes que estão lutando com o controle do açúcar no sangue estarão interessados ​​em agendar uma consulta dedicada. Poderemos encontrar um horário que funcione para o paciente e para o educador em diabetes.

• Plano: Começaremos o teste com um médico e um paciente. Na terça-feira, o Dr. J perguntará a um paciente se ele gostaria de mais informações sobre como controlar o açúcar no sangue. O agendador confirmará uma consulta com o educador de diabetes se ele disser sim.
• Faça: O Dr. J perguntou ao primeiro paciente com diabetes na terça-feira. O paciente estava animado para marcar a consulta.
• Estudo: O paciente gostou da oferta. Conseguimos agendar uma consulta em uma semana.
• Ato: Nenhuma mudança no processo ainda, mas teremos que ficar de olho na carga de trabalho do educador de diabetes. Para o próximo ciclo PDSA , o Dr. J perguntará aos próximos cinco pacientes e trabalhará com o agendador para criar visitas planejadas para aqueles que disserem sim.

Dicas para testar mudanças

• Planeje vários ciclos para um teste de uma mudança e pense alguns ciclos à frente. Ao projetar um teste, imagine no início o que o teste subsequente ou dois podem ser, dadas várias descobertas possíveis na fase "Estudo" do ciclo PDSA . Por exemplo, equipes que estão redesenhando critérios de admissão no mesmo dia também devem planejar como esses critérios serão aplicados.
• Reduza o tamanho do teste. Por exemplo, reduza o número de pessoas envolvidas no teste ("amostrar as próximas 10" em vez de "obter uma amostra de 200") e o local ou duração do teste ("testar na Sala de Cirurgia #1 por uma semana"). Seja inovador para tornar o teste viável.
• Escolha mudanças fáceis para os testes iniciais e não reinvente a roda. Procure os conceitos que parecem mais viáveis ​​e terão o maior impacto. Adote ou adapte mudanças bem-sucedidas feitas em outro lugar, por exemplo, em vez de criar seu próprio protocolo de tratamento, tente modificar o protocolo de outro hospital.
• Teste com voluntários dispostos.
• Não tente obter consenso ao testar, pois isso pode atrasar seus esforços e aprendizado. Quando possível, escolha mudanças que não exijam um longo processo de aprovação, especialmente durante a fase inicial de teste. Consenso e "compra" são necessários para implementação, mas não ao testar.
• Teste em uma ampla gama de condições (dia da semana, provedor, etc.). Tente um teste rapidamente; pergunte: "Que mudança podemos testar até a próxima terça-feira?"
• Colete dados quantitativos e/ou qualitativos úteis durante cada teste. Evite lentidão técnica, como esperar pela instalação de um novo software, e em vez disso tente registrar medições de teste e traçar tendências com papel e lápis.
• Reflita sobre os resultados de cada mudança. Após fazer uma mudança, uma equipe deve perguntar: O que esperávamos que acontecesse? O que aconteceu? Houve consequências não intencionais? Qual foi a melhor coisa sobre essa mudança? A pior? O que podemos fazer a seguir? Muitas vezes, as pessoas evitam refletir sobre o fracasso. Lembre-se de que as equipes geralmente aprendem lições muito importantes com testes de mudança fracassados.
• Esteja preparado para encerrar o teste de uma mudança. Se o teste mostrar que uma mudança não está levando a uma melhoria, o teste deve ser interrompido. Nota: Testes de mudança "falhos" são uma parte natural do processo de melhoria. Se uma equipe passa por muito poucos testes de mudança falhos, provavelmente não está forçando muito os limites da inovação.

Testes de ligação de mudança

Testar mudanças é um processo iterativo: a conclusão de cada ciclo Plan-Do-Study-Act (PDSA) leva diretamente ao início do próximo ciclo.

Uma equipe aprende com o teste — O que funcionou e o que não funcionou? O que deve ser mantido, alterado ou abandonado? — e usa o novo conhecimento para planejar o próximo teste. A equipe continua vinculando os testes dessa forma, refinando a mudança até que ela esteja pronta para uma implementação mais ampla.

Nota: As pessoas estão muito mais dispostas a testar uma mudança quando sabem que as mudanças podem e serão modificadas conforme necessário. Vincular testes de mudança ajuda a superar a resistência natural de um indivíduo à mudança, desenvolvendo a confiança da equipe de que mudanças ineficazes não serão obrigatórias e tornando os resultados observáveis.

Exemplo de testes vinculados de mudança

Reduzir o tempo de internação (LOS) para pacientes do departamento de emergência (DE) com raios-X

• PDSA 1: Teste o quick-look para raios-x de extremidades em um turno. Monitore o LOS para pacientes com raios-x e taxa de erro. Revise os resultados com a Radiology.
• PDSA 2: Revise o processo de documentação e tente uma visualização rápida por dois dias.
• PDSA 3: Redesenhar a área de visualização e continuar a visualização rápida por duas semanas.
• PDSA 4: Torne a visualização rápida uma prática padrão e monitore.

Testando Múltiplas Mudanças

​Normalmente, as equipes testam mais de uma mudança por vez. Todas as mudanças visam atingir o mesmo objetivo final. As equipes devem desenvolver testes vinculados de mudança, passando do teste para a implementação, para cada mudança, pensando em como as mudanças provavelmente irão interagir.

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Exemplo de teste de múltiplas alterações

Uma equipe trabalhando na redução do tempo médio de extubação para pacientes de revascularização miocárdica eletiva (CABG) trabalhou em várias mudanças ao mesmo tempo. Cada uma das mudanças passou por vários ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA) vinculados, que são frequentemente chamados de PDSA Ramp. Ao longo do projeto, dados sobre o tempo de extubação foram coletados para determinar se as mudanças estavam resultando em melhora.

Mudança 1: Padronizar o gerenciamento da dor

Para serem extubados precocemente, os pacientes não devem ser muito sedados. A equipe começou revisando os padrões existentes para o tratamento da dor pós-operatória. Em vez de usar a tradicional dose alta de morfina, a equipe executou uma série de ciclos de PDSA para desenvolver, testar e, eventualmente, implementar o uso de doses menores e mais frequentes. Dessa forma, a dor dos pacientes foi tratada adequadamente, mas os pacientes estavam acordados o suficiente para serem extubados com segurança.

Mudança 2: Padronizar o gerenciamento da anestesia

Os pacientes não podem ser extubados se estiverem fortemente sedados. A equipe executou uma série de ciclos PDSA para desenvolver, testar e, eventualmente, implementar o uso de doses menores de sedativos por anestesiologistas para evitar que os pacientes permaneçam fortemente sedados por muito tempo após a cirurgia ter sido concluída.

Mudança 3: Estabelecer um protocolo rápido de desmame e extubação executado por enfermeiros e terapeutas respiratórios

A equipe executou uma série de ciclos PDSA para desenvolver, testar e, eventualmente, implementar um conjunto de critérios que os pacientes precisam atender para serem extubados com segurança, dadas as mudanças na anestesia e no controle da dor.

Alteração 4: Reduzir atrasos na obtenção de resultados de gasometria arterial (GAS)

A equipe identificou atrasos na obtenção de resultados de ABG e parâmetros de desmame como barreiras à extubação precoce. Eles executaram uma série de ciclos PDSA para desenvolver, testar e, eventualmente, implementar a designação de um terapeuta respiratório dedicado para obter esses resultados.