Summary
- Ajudar as equipes a reformular o trabalho de segurança como uma melhoria focada na redução de erros e na diminuição de danos pode ajudar a envolvê-las no processo de correção de problemas, em vez de colocá-las na defensiva.
Uma das coisas que me apaixonam pela segurança do paciente é entender o custo humano do dano aos nossos pacientes e suas famílias. Quando os pacientes pensam em receber cuidados de saúde em um hospital ou clínica, eles esperam estar seguros. Eles confiam que vão melhorar, não ficar mais doentes.
Embora eu saiba que muitos dos meus colegas na área da saúde sentem o mesmo, vale destacar por que desenvolver uma cultura de segurança pode ser tão desafiador. Por exemplo, as pessoas podem (às vezes justificadamente) temer uma série de respostas se falarem sobre eventos adversos ou condições inseguras:
- Retribuição ou outras consequências negativas
- Não ser levado a sério
- Nada mudou apesar dos relatos de problemas
- Ser visto como um “fofoqueiro”
- Sua equipe sendo vista de forma negativa
Para criar uma cultura de segurança, é preciso reconhecer e lidar com medos como esses. Em uma cultura de segurança, as pessoas podem falar sem medo de punição, perda de emprego ou danos à sua credibilidade. Em uma cultura de segurança, as pessoas procuram por danos para que possam lidar proativamente com problemas no sistema. Relatos de problemas são levados a sério e levam a mudanças em uma cultura de segurança.
Identificar um erro pode parecer “dedura” se pensarmos nisso como relatar uma pessoa em vez de relatar um evento. Quando focamos nossa atenção no erro em si e no que precisa ser corrigido no sistema, ajudamos a construir uma cultura de segurança e uma cultura de melhoria.
IHI Redesigning Event Review with Root Cause Analyses and Actions (RCA2)
Aprender comportamentos de cultura de segurança vai além dos indivíduos. Para construir normas de grupo positivas em torno de relatórios, precisamos ajudar as equipes a reformular o trabalho como melhoria focada em reduzir erros e aumentar a segurança, em vez de destacar alguém para punição ou vergonha. Isso pode ajudar a envolver as equipes no processo de correção de problemas, em vez de colocá-las na defensiva.
Em uma cultura de segurança, as pessoas fazem escolhas comportamentais e fazem perguntas-chave para manter os pacientes seguros: Nós nos comportamos profissionalmente e respeitosamente em como nos relacionamos uns com os outros? Permitimos discurso e diálogo abertos? Quando há erros no sistema, estamos corrigindo-os em vez de ignorá-los? Estamos usando princípios de melhoria para construir um sistema melhor e mais seguro e não punindo indivíduos?
Como a análise da causa raiz + ação pode lidar com os medos
Root Cause Analysis + Action (RCA2) é uma ferramenta importante para lidar com medos comuns em relação à segurança. Por exemplo, muitas pessoas que passaram pela RCA típica não se sentiram psicologicamente seguras durante o processo. Em muitos casos, as organizações fazem pouco com os resultados de uma RCA.
O RCA2 melhora o processo tradicional de Análise de Causa Raiz ao focar em processos e sistemas (e não em indivíduos) para dar suporte à segurança psicológica e ao desenvolver um plano de ação após determinar as causas raiz. O RCA2 tira a culpa individual do processo RCA e ajuda as equipes a criar soluções sustentáveis.
Para garantir que as soluções “peguem”, é preciso encontrar as maneiras mais significativas de fazer melhorias. É por isso que uma parte fundamental do processo RCA2 é usar a hierarquia de ações para identificar ações fracas, ações intermediárias e ações fortes para promover sistemas mais seguros.
Medição é outra chave para a sustentabilidade. Não faz sentido construir um plano de ação, colocá-lo em uma pasta e não verificar novamente. Em vez disso, devemos pensar sobre as ações individuais necessárias para a melhoria, e as medidas de processo e medidas de resultado necessárias para determinar o impacto dessas ações individuais. A medição nos ajuda a saber quando uma mudança é uma melhoria e cria responsabilidade.
Substituindo o medo pelo engajamento
Quando as pessoas estão envolvidas em eventos adversos, parte de como as envolvemos na resolução de problemas é evitando culpa individual e explorando seu desejo natural de ajudar a evitar que o erro aconteça novamente. Foi gratificante ouvir de pessoas que fizeram parte do RCA2 depois de passar por um RCA típico. Elas frequentemente ficavam surpresas que o RCA2 não significa entrar em uma sala onde todos vão apontar os erros de outra pessoa.
Pessoas que participaram do RCA2 frequentemente comentam o quanto ele foi mais participativo em comparação ao RCA tradicional. Elas estavam ansiosas para serem solicitadas a dar sua contribuição para determinar o que no sistema quebrou que permitiu que erros acontecessem. Elas estavam satisfeitas em fazer parte de um processo para ajudar a criar um sistema mais seguro para todos.
Jessica Behrhorst, MPH, CPPS, CPQH, CPHRM, é Diretora Sênior de Segurança do Paciente no Institute for Healthcare Improvement (IHI). Ela é docente do Programa de Desenvolvimento Executivo de Segurança do Paciente do IHI.
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