Por que isso importa
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O Institute for Healthcare Improvement (IHI) comemora seu 30º aniversário, um momento de celebração e reflexão. Na entrevista a seguir, o Presidente Emérito e Pesquisador Sênior do IHI , Don Berwick, compartilha as histórias por trás de algumas das maiores ideias e avanços do IHI nas últimas três décadas.
O Modelo Breakthrough Series Collaborative é uma das principais abordagens do IHI para aprendizagem e ação colaborativas. O modelo reúne um grupo de organizações de saúde por um período específico para abordar uma área de melhoria específica.
Berwick: Eu estava em uma reunião em Detroit com um dos meus principais mentores, Paul Batalden [em 1994]. Era uma reunião da Rede de Melhoria de Práticas de Grupo que ele havia estabelecido com [ex-membro do conselho do IHI ] Vin Sahney. Estávamos sentados um ao lado do outro, e Paul começou a desenhar em um jogo americano de papel. Ele disse: "Acho que podemos reunir as pessoas para trabalhar em prol da ação". Ele diagramava o que se tornaria a Breakthrough Series. A ideia de Paul era escolher alguns tópicos, organizar organizações para desenvolver equipes e, em seguida, ajudá-las a agir em conjunto. Depois, eles iriam para casa, colocariam algumas novas ideias em prática com testes de mudança, aprenderiam, se reuniriam novamente, aprenderiam e voltariam. A ideia era experimentar essas inovações em ciclos de aprendizado e aprimoramento.
Fiquei muito animado com a ideia do Paul porque vi um mecanismo para o trabalho multiorganizacional. Podemos fazer mais juntos do que separadamente. Foco temático e ação rápida são importantes. Ritmo é importante. Levei o jogo americano comigo no avião para casa e desenhei mais detalhes na minha própria versão. Levei-o para o escritório do IHI e perguntei a Penny Carver, uma das primeiras funcionárias do IHI: "Penny, o que você acha disso?". Em cerca de duas semanas, Penny havia convertido o esboço do jogo americano em um projeto completo, e lançamos.
Encontramos Bruce Flamm, um obstetra/ginecologista de grande sucesso na Kaiser Permanente, e algumas outras pessoas em todo o país para trazer sua expertise como docentes para o nosso primeiro projeto de redução das taxas de cesárea. Em um período de tempo incrivelmente curto, tivemos melhorias colaborativas em mais de duas dúzias de hospitais colaboradores. Em programas subsequentes da Breakthrough Series , com outros grupos de hospitais e clínicas, trabalhamos em tempos de espera, asma e cirurgia cardíaca. Com o tempo, o modelo de melhoria colaborativa tornou-se um pilar globalmente. Ele é usado por muitas organizações que o adotaram. Hoje, aposto que muitas pessoas envolvidas em projetos inovadores colaborativos em torno do trabalho desconhecem as origens do modelo no IHI.
Bundles de Cuidados Baseados em Evidências — Um pacote é um conjunto de intervenções baseadas em evidências para um segmento ou população de pacientes e um ambiente de cuidado definidos. Implementar um pacote de forma confiável pode produzir resultados significativamente melhores do que se as intervenções fossem implementadas separadamente.
Berwick: Há muita coisa que não sabemos fazer na área da saúde, mas algumas coisas sabemos. Por exemplo, fortes evidências científicas sugerem que uma maneira específica de preparar um local para a introdução de um cateter venoso central previne infecções. Existe uma maneira baseada em evidências de manusear um cateter urinário. Existe uma maneira de administrar antibióticos com segurança.
No passado, a maioria das métricas e abordagens para tais procedimentos padrão baseados em evidências analisavam cada etapa do componente separadamente. Por exemplo, ao cuidar de um paciente diabético, verifique se há úlceras no pé ou pulso. Verifique a função dos rins. Examine as retinas. Verifique. Verifique. Então, por volta de meados da década de 1990, um clínico geral da HealthPartners em Minneapolis disse: "Espere um minuto. Deveria ser tudo ou nada". Ou seja, se você deve verificar os olhos, verificar os pés, verificar o açúcar no sangue e verificar os rins de um paciente diabético, você não recebe crédito parcial por fazer parte disso. Ou você fez tudo ou não fez tudo. Era uma visão de excelência do tipo tudo ou nada. Isso faz sentido tecnicamente, já que às vezes você tem que fazer o pacote completo para obter o resultado. Uma televisão com 1.000 peças que está faltando uma peça crucial não está 99,9% funcionando. É uma televisão quebrada.
Carol Haraden era uma das nossas especialistas em segurança do paciente na época. Acho que foi Carol — uma das maiores docentes que o IHI já teve — e alguns de seus colegas que começaram a desenvolver a ideia de definir o conjunto de coisas que deveriam acontecer. Chame isso de pacote e pense no suporte à implementação e nas métricas vinculadas ao pacote, em vez de vinculadas aos elementos individuais.
A Iniciativa Pursuing Perfection foi um programa de demonstração de oito anos (2001 a 2008) cujo objetivo era descobrir se e como as organizações de assistência médica poderiam fazer melhorias drásticas no desempenho de toda a organização .
Berwick: Em 1999, o Instituto de Medicina (IOM) publicou To Err Is Human . Dois anos depois, o IOM publicou Crossing the Quality Chasm . Tive a sorte de servir no comitê que escreveu esses relatórios. Poucos anos após sua primeira publicação, o relatório Crossing the Quality Chasm tornou-se essencialmente o documento fundamental para o movimento de qualidade na assistência à saúde em todo o mundo. É uma visão abrangente da natureza dos defeitos que temos na assistência à saúde, das reformulações necessárias e da teoria por trás dessas reformulações. É uma visão sistêmica dos caminhos para a excelência usando a ciência moderna da qualidade. É um relatório incrivelmente importante, na minha opinião, mas é difícil [de colocar em prática].
Cerca de dois anos após o lançamento de [ Errar é Humano ], a Fundação Robert Wood Johnson (RWJF) perguntou ao IHI se poderíamos encontrar organizações dispostas a adotar o relatório Crossing the Quality Chasm e torná-lo a carta constitutiva para a reformulação organizacional. Chamamos o projeto de "Pursuing Perfection" porque era esse o nível que buscávamos. Era como pensar tudo ou nada no nível organizacional. A RWJF apoiou sete organizações nos EUA. Quatro no Reino Unido, uma na Suécia e uma na Holanda também se juntaram por conta própria.
Essas organizações eram sérias. Seus CEOs eram comprometidos. Elas tinham liderança de alto nível, de nível executivo, em suas equipes. A primeira coisa que aprendemos foi que, apesar de serem organizações ambiciosas e bem-sucedidas, elas não entendiam os princípios básicos de melhoria e não tinham uma abordagem para melhoria sistêmica. Passamos um ano ensinando os princípios básicos e então, uma a uma, as organizações começaram a progredir tremendamente. Ninguém chegou lá, mas daí surgiram líderes como Uma Kotagal, do Centro Médico do Hospital Infantil de Cincinnati, e muitos outros que se tornaram professores do IHI e professores globais nesta área. Foi um projeto maravilhoso.
Inspirada em uma campanha eleitoral, a Campanha 100.000 Vidas foi uma iniciativa de 18 meses lançada em dezembro de 2004 que visava reduzir significativamente a morbidade e a mortalidade em hospitais americanos.
Berwick: Meu filho, Dan, trabalhou em campanhas políticas por muitos anos. Passei um tempo com ele em um fim de semana enquanto ele trabalhava em uma campanha presidencial. Acho que ele me contou que mobilizaram pessoas para bater em 60.000 portas na Flórida Central em um fim de semana. Eu perguntei: "Como diabos você faz isso, Dan?"
Ele disse que havia cinco elementos básicos em uma campanha: plataforma, operações de campo, arrecadação de fundos, comunicação e mensuração. Dan falou sobre a necessidade de focar em objetivos claros para obter resultados. Foi ele quem me disse pela primeira vez: "Alguns não são um número. Em breve não é um momento" [que se tornou o slogan da Campanha 100.000 Vidas]. Em uma eleição, "alguns" não é um número porque o número é 50% mais um voto. "Em breve" não é um momento porque o momento é o dia da eleição. Tudo em uma campanha é organizado em torno desse número e desse momento.
Lembro-me de voltar ao escritório do IHI e dizer: "Acho que conseguimos". Criamos uma plataforma com seis mudanças focadas na segurança do paciente. Tínhamos uma equipe de jovens liderada pelo brilhante Joe McCannon. Alexi Nazem chefiava nossas operações de campo. Madge Kaplan organizava as comunicações. Andy Hackbarth iniciou um programa de mensuração.
Um dos principais aspectos da Campanha das 100.000 Vidas foi o convite que fizemos para que organizações se juntassem a nós. Você não ordena que alguém participe de uma campanha. Você convida a pessoa a se juntar a você. E a resposta foi eletrizante. Nunca vi uma demonstração tão grande de abundância, motivação e interesse como quando anunciamos o início da Campanha das 100.000 Vidas.
Também sofremos muitas críticas. Quando finalmente fizemos nossa estimativa dos resultados da Campanha, alguns críticos da comunidade científica disseram que ela não era suficientemente sustentada pelos dados e que os resultados não foram auditados. Embora seja verdade que não sabemos o número exato de vidas salvas, posso dizer que os resultados, em termos culturais e de energia voltada para a melhoria, foram surpreendentes.
O Triplo Objetivo é uma estrutura para otimizar o desempenho do sistema de saúde que busca simultaneamente três dimensões: melhorar a experiência dos indivíduos no atendimento; melhorar a saúde das populações; e reduzir o custo per capita dos cuidados de saúde.
Berwick: Em 2005, fui abordado por dois dos nossos professores mais importantes de todos os tempos: John Whittington, um médico profundamente envolvido com a Pursuing Perfection, e Tom Nolan, provavelmente o mentor científico mais significativo que já tive. Tom, Lloyd Provost, Ron Moen, Kevin Nolan, Jerry Langley e Cliff Norman eram colegas da Associates in Process Improvement [desenvolvedores do Model for Improvement ] e forneceram o núcleo intelectual das abordagens científicas do IHI para melhoria ao longo de um período de cerca de 20 anos.
Whittington e Nolan vieram até mim e disseram: "Não estamos pensando sistematicamente o suficiente sobre objetivos". O relatório Crossing the Quality Chasm estabeleceu objetivos para o que a assistência médica deveria ser: segura, eficaz, centrada no paciente, oportuna, eficiente e equitativa. Esses seis objetivos se tornaram canônicos, mas Whittington e Nolan disseram: "Tudo isso se resume a tratar o indivíduo quando ele tem uma necessidade. Mas de onde veio a necessidade? Por que ele teve um ataque cardíaco? Por que ele está deprimido? Por que ele quebrou um braço? Por que ele teve um derrame?" Eles disseram que temos que fazer mais do que apenas tratar o que dá errado. Precisamos avançar para abordar o sistema causal, que hoje chamamos de determinantes sociais da saúde. Eles disseram que precisamos de uma rede de três componentes: melhor atendimento para os indivíduos, melhor saúde para as populações e menor custo per capita. Eu pensava na época, e penso agora, que o Triplo Objetivo é o conjunto correto de metas ou objetivos para o nosso sistema. Para a assistência médica, eles definem nossa razão de ser.
Mais tarde, Tom e John me deram a honra de me juntar a eles na autoria de um artigo na Health Affairs que apresentou o Triple Aim, e ele se tornou um sucesso. Hoje, você pode viajar pelo mundo todo e encontrar o Triple Aim como a estrutura usada em organizações e até mesmo por nações. O crédito vai para John Whittington e Tom Nolan, os autores de provavelmente uma das estruturas mais importantes que o IHI já produziu.
A IHI Open School é uma coleção de dezenas de cursos on-line e mais de mil capítulos presenciais ao redor do mundo que oferecem oportunidades de aprendizado para mais de 950.000 estudantes, residentes e profissionais de saúde.
Berwick: Em 1989 e 1990, o grupo de amigos que estava descobrindo Deming e trabalhando no projeto de demonstração [que eventualmente se tornou o IHI] desenvolveu um plano estratégico para atingir quatro setores: aqueles que lideram os sistemas de saúde, o público em geral, pesquisadores e professores. Dissemos: "Se mudarmos esses quatro componentes da saúde, começaremos a mudar o sistema". Fizemos um rápido progresso com as pessoas que fornecem assistência médica. Não tivemos muito sucesso em chamar a atenção do público. Tínhamos muitas pesquisas em andamento, mas as escolas de medicina e enfermagem foram muito lentas em se apropriar da ciência moderna da melhoria. Motivos? Seus currículos já estão cheios. As ciências da melhoria não têm o pedigree clássico. Não há Prêmio Nobel em ciência da melhoria, e você não consegue ser professor nessa área. Você consegue na engenharia, mas não na saúde.
Batemos a cabeça não exatamente contra um muro de pedra, mas contra um obstáculo bastante difícil durante anos. E então, por volta de 2008, começamos a perceber que poderíamos abrir nossa própria escola virtual. Naquela época, as campanhas digitais se tornaram a forma de nos organizarmos para as eleições. Então, dissemos: "Vamos abrir uma escola. Se as faculdades de medicina não mudarem, vamos abrir a nossa própria. Aliás, vamos abrir nossa própria escola de enfermagem, farmácia, engenharia e administração!"
Estávamos discutindo isso no IHI/BMJ International Forum on Quality and Safety in Healthcare daquele ano, em Paris, com um grupo de estudantes. Perguntamos: "O que aconteceria se organizássemos uma escola virtual para estudar ciência da melhoria?". Tínhamos entrevistado 1.700 estudantes profissionais e feito perguntas simples: Você se interessa por ciência da melhoria? Você está aprendendo sobre ciência da melhoria onde está agora? Você quer aprender sobre ciência da melhoria por disciplina ou junto com estudantes de outras disciplinas? A esmagadora maioria, 85% ou 90% dos entrevistados indicaram que queriam aprender mais sobre melhoria, mas não estavam aprendendo na escola, e sim com pessoas de outras disciplinas, não em silos disciplinares.
A Open School decolou como um foguete. Hoje, há cerca de um milhão de pessoas matriculadas na Open School em quase 100 países. E agora o IHI está entrando em uma era estratégica, na qual acredito que a arquitetura da Open School pode ser mais do que apenas um programa. Pode ser o cerne do IHI. Acredito que ela representa a modernização e a democratização da aprendizagem de baixo custo.
Nota do editor: esta entrevista foi editada por questões de extensão e clareza.
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