Comprometimento com a aprendizagem contínua sobre segurança do paciente: recomendações e exemplos de casos

Por que isso importa

No outono passado, o National Steering Committee for Patient Safety (NSC), convocado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI), lançou Safer Together: A National Action Plan to Advance Patient Safety . O relatório do NSC extrai práticas baseadas em evidências, intervenções amplamente conhecidas e eficazes, exemplos de casos exemplares e inovações mais recentes.

O Plano de Ação Nacional prioriza quatro áreas fundamentais — e interdependentes — para promover uma abordagem sistêmica total à segurança do paciente:

• Cultura, Liderança e Governança
• Envolvimento do paciente e da família
• Segurança da força de trabalho
• Sistema de Aprendizagem

O trecho a seguir (adaptado do Guia de Recursos de Implementação: Um Plano de Ação Nacional para Promover a Segurança do Paciente ) se concentra no estabelecimento de um sistema de aprendizagem.

O que é um sistema de aprendizagem?

Um sistema de saúde de aprendizagem integra informações internas e externas, incluindo dados de segurança, melhores práticas e feedback de pacientes e funcionários, ao mesmo tempo em que alavanca a tecnologia para gerar ideias de mudança, testar essas mudanças e implementar ou alterar as mudanças conforme necessário para melhorar a segurança de pacientes e funcionários. As principais características de um sistema de saúde de aprendizagem incluem um espírito pioneiro, engajamento de liderança e comprometimento com o aprendizado e a melhoria, inclusão de pacientes e funcionários da linha de frente no processo de aprendizado e melhoria, uma cultura que apoia a transparência e a mudança de processo para melhorar a segurança e o engajamento ativo em um sistema de aprendizagem regional ou nacional, se houver um disponível.

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Para desenvolver uma abordagem de sistemas totais para promover a segurança do paciente, as organizações de assistência médica e outras partes interessadas em todo o continuum de assistência devem implementar sistemas de aprendizagem confiáveis. Para fazer isso, o Plano de Ação Nacional faz as seguintes recomendações:

• Facilitar o aprendizado intra e interorganizacional . Todas as organizações de assistência médica devem tomar medidas para se tornarem organizações de aprendizado colaborativo usando princípios de alta confiabilidade, garantindo loops de feedback de aprendizado robustos e se envolvendo com sistemas de aprendizado locais, regionais, estaduais ou nacionais estabelecidos.
• Acelerar o desenvolvimento das melhores redes de aprendizagem de segurança possíveis . Líderes de redes de aprendizagem de segurança existentes devem se envolver no desenvolvimento de uma rede de redes para identificar e aumentar a adoção de melhores práticas para que, trabalhando juntos, todos possam se tornar as redes de aprendizagem mais eficazes possíveis.
• Iniciar e desenvolver sistemas para facilitar a educação e o treinamento interprofissional sobre segurança . Instituições acadêmicas, educadores profissionais e organizações líderes em segurança e qualidade do paciente devem colaborar para entender melhor como melhorar a educação e o treinamento em segurança para equipes clínicas e administrativas. Essas organizações devem identificar e compartilhar abertamente todas as melhores práticas sobre a criação, disseminação e avaliação de métodos e materiais de educação e treinamento em segurança.
• Desenvolver metas compartilhadas para segurança em todo o continuum de cuidados . Líderes de organizações de saúde, empregadores e formuladores de políticas devem colaborar com líderes de redes de aprendizagem de segurança para adotar metas de nível nacional para eliminar tipos específicos de danos em todo o continuum de cuidados, promovendo, em última análise, o desenvolvimento e a disseminação de metodologias e processos para melhorar a segurança.
• Acelere a coordenação, colaboração e cooperação em toda a indústria em segurança . Líderes de modelagem na aviação civil, líderes de assistência médica representando todas as partes interessadas devem desenvolver ativamente uma parceria público-privada para usar o poder do compartilhamento de dados e aprendizado cooperativo para identificar e resolver os problemas de segurança do paciente mais urgentes e emergentes.

Siga o Learning System Track: IHI Patient Safety Congress

Considere esta seleção de exemplos de casos para apoiar seus esforços de desenvolvimento e implementação de sistema de aprendizagem:

• Rede de Soluções para Segurança do Paciente de Hospitais Infantis — Com uma rede internacional de mais de 140 hospitais infantis participantes, a Rede de Soluções para Segurança do Paciente (SPS) é construída sobre “a crença fundamental de que, ao compartilhar sucessos e fracassos de forma transparente e aprender uns com os outros, os hospitais infantis podem atingir seus objetivos de forma mais eficaz e rápida do que trabalhando sozinhos”. Os hospitais participantes concordam em não competir em segurança ou usar dados de segurança para fins competitivos. Além disso, os hospitais participantes são solicitados a seguir uma filosofia de “todos ensinam, todos aprendem” para compartilhar e aprender com os outros e trabalhar no desenvolvimento de uma cultura de segurança em suas organizações. Observando os resultados na Rede SPS , “em 2017, a SPS relatou uma redução de 9% a 71% em oito condições de dano por uma coorte inicial de 33 hospitais. A SPS estima que mais de 9.000 crianças foram poupadas de danos desde 2012, com US$ 148,5 milhões em gastos com assistência médica evitados”.
• Parceria para Pacientes — Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) implementaram o modelo de Parceria para Pacientes (PfP) em 2011, um dos primeiros modelos testados usando a seção 1115A do Social Security Act. O PfP era uma rede de melhoria de qualidade projetada para reduzir condições hospitalares adquiridas (HACs) evitáveis, apoiando mais de 3.700 hospitais de cuidados agudos para atingir uma redução de mais de 40% em HACs e uma redução de 20% em readmissões. Enquanto pacientes e parceiros privados e federais trabalhavam para alinhar políticas e ações em direção à meta, contratantes governamentais chamados Hospital Engagement Networks (HENs) forneceram assistência técnica direta a hospitais de cuidados agudos na implementação de melhores práticas baseadas em evidências de sistemas de saúde de alto desempenho. Representando a próxima fase na evolução de esforços altamente coordenados de segurança do paciente, as HENs se integraram ao programa Quality Improvement Network–Quality Improvement Organization (QIN–QIO) em 2016 para maximizar os pontos fortes do programa QIO enquanto continuavam a expandir as reduções nacionais em danos ao paciente e readmissões de 30 dias. Com base no momento coletivo das HENs e QIOs, o CMS optou por se referir aos contratados premiados como Hospital Improvement Innovation Networks (HIINs). O CMS, por meio das 16 HIINs, incutiu ainda mais as melhores práticas em redução de danos em mais de 4.000 hospitais de cuidados agudos dos EUA. As HIINs se envolveram regularmente com hospitais, provedores e a comunidade de cuidadores mais ampla para implementar práticas baseadas em evidências em redução de danos para melhorar a qualidade do atendimento para beneficiários do Medicare.
• Learning Healthcare System Networks Project — O PCORnet concedeu financiamento em 2017 a Peter Margolis, MD, do Cincinnati Children's Hospital Medical Center (CCHMC) e ao Learning Healthcare System Networks Project (anteriormente chamado de People-Centered Communities). O trabalho está em andamento para desenvolver quatro pilotos com base no modelo de rede de aprendizagem bem-sucedido do CCHMC que oferece suporte ao design, desenvolvimento e implementação de redes de aprendizagem e dados. O projeto fornecerá financiamento e assistência técnica para redes de pesquisa piloto alimentadas por pacientes para planejar e implementar programas que buscam o modelo Learning Healthcare System como uma estratégia central. Ele também ajudará a criar uma comunidade de aprendizagem colaborativa projetada para auxiliar redes interessadas em
• Institute of Nuclear Power Operations — O Institute of Nuclear Power Operations (INPO) foi estabelecido em 1979 por instalações nucleares nos EUA após um acidente grave na usina nuclear de Three Mile Island. O INPO identifica problemas genéricos de segurança e precursores revisando e analisando experiências operacionais de usinas nucleares e comunica essas informações aos seus membros para ajudar a reduzir a possibilidade de ocorrências semelhantes em outras usinas. O INPO também realiza avaliações de operações de usinas nucleares para auxiliar na identificação de áreas nas quais melhorias podem ser feitas.
• Análise e Compartilhamento de Informações de Segurança da Aviação — Para garantir a segurança da aviação civil, o programa Análise e Compartilhamento de Informações de Segurança da Aviação (ASIAS) trabalha em estreita colaboração com a Equipe de Segurança da Aviação Comercial e o Comitê de Direção Conjunta da Aviação Geral para monitorar riscos conhecidos, avaliar a eficácia das mitigações implantadas e detectar riscos emergentes. O ASIAS reúne agências governamentais, organizações de partes interessadas da aviação, fabricantes de aeronaves e dezenas de companhias aéreas e operadoras corporativas. Ele também conecta aproximadamente 185 fontes de dados e informações entre o governo e a indústria, incluindo dados de segurança fornecidos voluntariamente. Uma vez analisados, "os dados agregados ajudam a identificar proativamente as tendências de segurança e avaliar o impacto das mudanças no ambiente operacional da aviação".

Para mais detalhes e exemplos de casos adicionais, baixe o Safer Together: A National Action Plan to Advance Patient Safety , a Ferramenta de Autoavaliação e o Guia de Recursos de Implementação.