O envolvimento da comunidade é essencial para o desenvolvimento de padrões de atendimento à crise da COVID-19
Por que isso importa
A COVID-19 revelou questões de assistência médica com as quais muitos de nós nunca pensamos que teríamos que nos preocupar. Isso inclui padrões de assistência de crise (CSC), que são promulgados quando as necessidades do paciente, causadas por uma grande catástrofe ou uma pandemia, ultrapassam os recursos disponíveis para fornecer assistência adequada a todos que precisam. Os formuladores de políticas e os sistemas de assistência médica estão emitindo e discutindo políticas de crise, caso sejam necessárias no futuro. A pandemia da COVID-19 está destacando que a maioria dos CSC não leva em conta as desigualdades sociais e de saúde.
Como o CSC nos EUA pode evoluir para promover a equidade e ganhar maior confiança e aceitação em tempos difíceis? O IHI Virtual Learning Hour sobre COVID-19 e Padrões de Cuidados de Crise se concentrou em explorar essa questão e outras considerações. Os convidados especiais incluíram Christine Cassel, MD, Professora de Medicina na Escola de Medicina da Universidade da Califórnia em São Francisco, e Dan Hanfling, vice-presidente da In-Q-Tel e co-organizador do Comitê Permanente das Academias Nacionais de Ciências, Engenharia e Medicina sobre Doenças Infecciosas Emergentes e Ameaças à Saúde do Século XXI.
Embora algumas pessoas nunca pudessem ter imaginado uma situação tão cataclísmica quanto a atual pandemia de COVID-19, Dan Hanfling e outros têm pensado em cenários como esse por muitos anos. Sob os auspícios das Academias Nacionais (originalmente o Instituto de Medicina), ele participou de um comitê que desenvolveu uma Estrutura para Resposta a Desastres Catastróficos especificamente para emergências de saúde pública em larga escala entre a primeira e a segunda onda da pandemia de H1N1, uma década atrás.
De acordo com Hanfling, este painel multidisciplinar de clínicos, especialistas em ética, advogados de saúde pública e outros abordou três questões:
- Quem deve receber atendimento quando nem todos os pacientes podem receber atendimento em um evento catastrófico?
- Como devem ser tomadas decisões sobre quem tem acesso aos cuidados?
- O padrão de atendimento deve mudar para refletir que o atendimento mudará sob tais circunstâncias?
O comitê definiu padrões de crise de cuidados como uma mudança substancial nas operações habituais de assistência médica tornada necessária por uma emergência generalizada. Eles anteciparam, entre outras coisas, a importância da conservação, substituição e adaptação que se tornou central para a resposta à COVID-19, particularmente em relação ao equipamento de proteção individual.
Usando uma imagem inspirada no Lincoln Memorial que aparece em um relatório do IOM de 2012 sobre padrões de atendimento de crise , Hanfling observou que os fundamentos da estrutura são considerações éticas e o estado de direito. Ele descreveu o posicionamento proposital de cada etapa. “Você não pode falar sobre a implementação da tomada de decisão de alocação de recursos escassos sem [envolver] médicos e enfermeiros e outros que estão nas trincheiras, ao lado do leito, tomando e ajudando a tomar essas decisões”, disse Hanfling.
Ele também enfatizou a importância do engajamento da comunidade. “A comunidade tem valores que quer transmitir aos provedores de assistência médica”, ele observou. “É realmente importante ouvir quais são esses valores.”
Hanfling descreveu o “teste de estrada” de um kit de ferramentas de engajamento comunitário de padrões de crise em Massachusetts em 2012, tanto em Boston quanto em Lawrence, uma comunidade economicamente desfavorecida, majoritariamente latina. Esse teste ajudou sua equipe a reconhecer a capacidade do público de se envolver em questões complicadas quando tem a oportunidade e a necessidade de permitir que muitas vozes sejam ouvidas.
Comentando sobre o processo de planejamento do CSC, Hanfling observou: “São as conversas e o engajamento que são os mais importantes. [O processo] deve se concentrar em transparência e proporcionalidade, consistência e responsabilidade. Somos responsáveis pelos pacientes que atendemos e precisamos ser justos na alocação de recursos conforme os entregamos, mesmo em condições de crise.”
Em relação à alocação justa de recursos e aos debates recentes sobre padrões de crise de cuidados, Christine Cassel observou que a força de trabalho da área da saúde precisa ser treinada para entender a linguagem básica de valores na área da saúde. Caso contrário, ela alertou, "iremos inevitavelmente ver conflitos", pois os profissionais da área da saúde se sentem despreparados para fazer escolhas difíceis e, consequentemente, vivenciam sofrimento moral.
Uma maneira de evitar isso é tornar as discussões sobre ética abertas e visíveis. Se houver conflito, Cassel afirmou, devemos “permitir e celebrar essas divergências, dar às pessoas o espaço e a linguagem para falar umas com as outras sobre isso”, e fornecer oportunidades para discurso e entendimento mútuo.
Cassel também enfatizou a necessidade de dar espaço e tempo às pessoas para processar situações difíceis. “Não precisa ser uma reunião de uma hora porque ninguém tem tempo para isso [agora]”, ela reconheceu. Reservar um tempo para reconhecer circunstâncias difíceis e encorajar discussões abertas é crucial. Como você se sentiu com isso? Como você está? Você entende por que eles tomaram essa decisão? “Não torne tabu falar sobre essas coisas”, aconselhou Cassel, “porque é aí que você acaba com angústia e mal-entendidos sobre por que as coisas são feitas e como elas acontecem”.
Controvérsia sobre os padrões de atendimento em tempos de crise
Cassel abordou aspectos da controvérsia nacional sobre CSC nos EUA. Os defensores estão expressando preocupação sobre como algumas diretrizes de crise sobre o uso de ventiladores, por exemplo, podem fazer um desserviço a populações já desfavorecidas, incluindo aquelas com deficiências, idosos e pessoas de cor.
Enquanto muitos estados e organizações relatam que seu CSC foca no prognóstico em vez de categorias de pessoas como parte dos critérios, Cassel afirmou que as implicações de qualquer critério precisam ser totalmente compreendidas. “Justiça nem sempre é a mesma coisa que equidade”, ela observou. Por exemplo, Cassel sugeriu — para fins de argumentação — que talvez a maneira mais justa de alocar ventiladores seja usar um sistema de loteria porque então “não importa quem você é, qual é sua condição — [você pode estar propenso] a morrer amanhã, [mas] você tem uma chance igual de obter esse ventilador”.
Cassel observou, no entanto, que "a justiça é mais matizada". Uma estrutura baseada na justiça tenta abordar desigualdades históricas, mas Cassel observou que não é realista "pedir às pessoas no local em um único microssistema — como uma UTI ou um departamento de emergência — para tomar decisões restaurativas ou redistributivas por si mesmas". Por esse motivo, Cassel pediu que mais sistemas de saúde seguissem os exemplos definidos por muitos hospitais de rede de segurança e centros de saúde comunitários que constroem justiça social em suas abordagens sistêmicas para saúde e assistência médica antes que o próximo desastre aconteça.
Como Hanfling observou, “Aqueles de nós que se envolveram em padrões de crise de planejamento e implementação de cuidados reconhecem que devemos tentar nunca entrar em cuidados de crise em primeiro lugar. Nosso objetivo deve ser evitá-los a todo custo.”
Para mais informações sobre o debate, assista e ouça a Hora de Aprendizagem Virtual completa sobre Padrões de Atendimento em Crises .