Por que isso importa
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Uma colega me contou sobre uma experiência que teve recentemente. Foi logo depois que RaDonda Vaught foi acusada criminalmente de homicídio negligente e abuso de um adulto com deficiência após acidentalmente dar o medicamento errado a um paciente no Tennessee. Minha colega estava em uma sala cheia de profissionais de saúde e pediu que levantassem a mão se estivessem atualmente prestando atendimento clínico.
Todas as mãos se levantaram.
Ela disse: “Quantos de vocês já se envolveram em um quase acidente ou em algum tipo de evento adverso em sua carreira?”
Mais uma vez, todas as mãos se levantaram.
Ela fez outra pergunta. “Quantos de vocês relataram esse evento para sua equipe de liderança ou por meio do sistema normal de relatórios de eventos?”
Ela estimou que cerca de 90 por cento das mãos permaneceram levantadas — um testemunho de décadas de trabalho em segurança do paciente em transparência, relatórios abertos e honestos e construção de culturas de aprendizagem em nossas organizações. E então ela perguntou: "Quantos de vocês relatariam o evento hoje se houvesse o risco de vocês irem para a prisão?"
Todas as mãos, exceto cinco, caíram.
Imagine em sua mente aquela sala cheia de enfermeiros, médicos, farmacêuticos e outros profissionais de saúde aliados com apenas cinco pessoas levantando as mãos. É uma boa maneira de visualizar o grau de medo que foi criado por esse fenômeno de criminalização de erros médicos.
Se você está praticando ativamente como clínico hoje, você conhece as realidades dos ambientes de assistência médica em que trabalha. Você sabe que eventos adversos — ou quase acidentes — não são incomuns.
Infelizmente, sabemos que os pacientes caem. Sabemos que as lesões por pressão continuam sendo comuns em muitos locais de atendimento. Também sabemos que, em muitos ambientes de atendimento, as substituições de sistemas de distribuição de medicamentos podem ser uma ocorrência diária. Sabemos que é muito comum que os pacientes recebam, ou quase recebam, um medicamento incorreto.
Estamos, para dizer o mínimo, em um momento muito desafiador na área da saúde. Ainda estamos lidando ativamente com a COVID-19. A pandemia reverteu quase uma década de ganhos na segurança do paciente em apenas dois anos, como evidenciado pelo aumento de infecções associadas à assistência médica e declínios em pesquisas de pontuações de cultura de segurança do paciente. Estamos lidando com a escassez de pessoal na área da saúde e com a melhor forma de trabalhar com uma mistura de pessoal temporário e principal . Fadiga, esgotamento, depressão, ansiedade e danos morais são devastadoramente generalizados
E agora, além de tudo isso, nós colocamos essa noção de que quando um erro médico acontece, os provedores de cuidados individuais envolvidos podem ser processados e presos por algo que não foi dano intencional, mas é, em vez disso, o produto de sistemas projetados involuntariamente para produzir erros. Em vez de examinar criticamente esses erros, tentar entender suas causas raiz e criar processos confiáveis e sistemas mais seguros, as decisões de processar criminalmente clínicos individuais por erros colocam a culpa no lugar errado. Essas escolhas não garantem que os sistemas sejam responsabilizados.
Agora, com certeza, há casos raros em que há intenção de causar dano ou comportamento tão imprudente e prejudicado que alguém saberia que causaria dano. Esses indivíduos devem enfrentar consequências severas. Mas, no caso do Tennessee, parece não ter havido intenção de causar dano. Na verdade, houve relato imediato do erro pela Sra. Vaught. E, como a investigação do CMS mostrou, havia problemas significativos em nível de sistemas que estavam contribuindo para o evento de dano que precisava ser resolvido.
Criminalizar erros médicos não torna os sistemas de saúde mais seguros. Em última análise, coloca mais pacientes em risco porque levamos os relatórios de quase acidentes e erros para a clandestinidade, e perdemos oportunidades cruciais de aprendizado que podem nos ajudar a resolver as falhas e defeitos subjacentes do sistema que permitem que esses erros ocorram.
O que os líderes têm o poder de fazer
Os eventos recentes são um chamado para despertar aqueles de nós no mundo da segurança. Podemos ter acreditado que tínhamos defendido com sucesso a transparência, a denúncia franca e o aprendizado. Mas o caso da Sra. Vaught nos lembra que devemos continuar vigilantes e devemos continuar a ajudar nossos colegas e o público a entender como criar sistemas mais seguros. Isso significará construir e restaurar a segurança psicológica e garantir que nossas organizações busquem a Cultura Justa para recuperar os ganhos duramente conquistados perdidos durante este período de pandemia.
Precisamos voltar ao básico e consertar e reforçar as bases de um atendimento seguro, centrado na pessoa e equitativo . Que recursos como Safer Together: A National Action Plan to Advance Patient Safety e Leading a Culture of Safety: A Blueprint for Success sejam nossos guias. Precisamos nos responsabilizar por garantir que nós, e os sistemas e ambientes em que as pessoas trabalham, mitiguemos riscos e promovamos relatórios sinceros, transparência, aprendizado e capacidade de resposta.
O papel dos líderes de saúde agora é crítico. Estamos posicionados de forma única em nossas comunidades e organizações para deixar claro — para nossa equipe, pacientes, legisladores e aqueles no sistema de justiça — que colocar a culpa em um indivíduo não é suficiente para resolver problemas de nível de sistema. Devemos nos manifestar e deixar inequivocamente a força de trabalho de saúde saber que apoiamos relatórios transparentes, abertos e honestos de eventos de erro e dano. Isso é crucial não apenas para tranquilizar a equipe — que está compreensivelmente se sentindo especialmente vulnerável no clima atual — mas também para prometer ao público que a assistência médica está comprometida em identificar as fontes de erro, defeito e dano no sistema e dedicada a tomar todas as medidas necessárias para eliminá-lo.
Nota do editor: Aguarde mais a cada mês do presidente e CEO do IHI , Dr. Kedar Mate ( @KedarMate ) sobre ciência da melhoria, justiça social, liderança e melhoria da saúde e dos cuidados de saúde em todo o mundo.
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