Por que isso importa
A Análise de Causa Raiz (RCA) tem sido usada há muito tempo em assistência médica após eventos adversos ocorrerem para responder à pergunta: "Como isso aconteceu?" Um painel de especialistas reunidos para o relatório de 2015 Melhorando as Análises de Causa Raiz e Ações para Prevenir Danos determinou que prevenir danos futuros requer ação. Consequentemente, eles renomearam o processo para Análises de Causa Raiz e Ações ou RCA 2 (RCA "ao quadrado") para enfatizar a importância de eliminar e mitigar vulnerabilidades do sistema. Nesta publicação, o IHI responde a algumas perguntas comuns sobre RCA 2 .
Quem deve fazer parte de uma equipe RCA 2 ?
Os membros da equipe RCA 2 são designados pela liderança da organização para servir oficialmente na equipe. Esses são os indivíduos que comparecem a todas as reuniões, conduzem a pesquisa, entrevistam a equipe, identificam os fatores contribuintes da causa raiz e escrevem o relatório. Na maioria dos casos, essa equipe também identifica as ações corretivas e suas medidas de processo/resultado associadas, embora em algumas organizações um indivíduo ou outra equipe possa concluir essa tarefa.
Por que é melhor excluir da equipe RCA 2 a equipe envolvida no evento adverso?
Quando usamos o termo “membro da equipe RCA 2 ”, estamos nos referindo especificamente aos indivíduos que têm a autoridade máxima de tomada de decisão em relação ao resultado final do RCA 2. Algumas pessoas se referem a esses indivíduos como os membros votantes da equipe. Para entender o que aconteceu e por que aconteceu, é necessário falar abertamente durante as reuniões da equipe sobre as ações dos indivíduos imediatamente envolvidos no evento. Se os envolvidos fizerem parte dessa discussão, outros membros da equipe podem se abster de falar ou podem se autocensurar sobre o que dizem para poupar esses indivíduos de mais angústia mental ou para evitar ferir seus sentimentos.
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Além disso, os envolvidos no evento podem ser excessivamente severos ao julgar suas próprias ações e defender ações corretivas que outros não acham necessárias. Menos provável é a possibilidade de que os envolvidos possam afastar a equipe por olhar profundamente para uma área que eles acham que não refletirá bem sobre eles individualmente. Essas desvantagens superam o benefício de ter a equipe envolvida na equipe.
A equipe envolvida pode e deve ser entrevistada, pois é útil entender quais ações eles acham que devem ser implementadas para evitar uma recorrência do evento, mas eles não devem ser os tomadores de decisão finais do resultado oficial da equipe RCA 2. Isso também minimiza possíveis críticas de que o resultado da equipe foi indevidamente influenciado por um conflito de interesses inerente. A equipe envolvida também deve receber feedback sobre os itens de ação finais que resultam do processo.
Por que é melhor não ter pacientes envolvidos no evento ou seus familiares na equipe RCA 2 ?
Como na resposta acima, quando usamos o termo “membro da equipe RCA 2 ”, estamos nos referindo especificamente aos indivíduos que têm a autoridade máxima de tomada de decisão em relação ao resultado final do RCA 2. É apropriado entrevistar o paciente envolvido e/ou os familiares do paciente na maioria dos casos. Pacientes e familiares podem fornecer informações úteis à equipe RCA 2 , pois a equipe considera ações que eles acham que devem ser implementadas para evitar uma recorrência do evento.
Pacientes e familiares envolvidos no evento não devem ser membros da equipe porque é necessário falar abertamente durante as reuniões da equipe. Se alguém — pacientes, familiares ou equipe — que estava envolvido no evento participar dessas discussões, outros membros da equipe podem se abster de falar ou podem autocensurar o que dizem para poupar esses indivíduos de mais angústia mental ou para evitar ferir seus sentimentos.
Os pensamentos e percepções de pacientes e familiares certamente devem ser considerados nas recomendações finais da equipe. Mas incluí-los como parte da equipe RCA 2 deixaria a equipe aberta a críticas de que as recomendações foram indevidamente influenciadas por um conflito de interesses inerente. Finalmente, a equipe deve incluir um membro que represente a voz do paciente e da família (por exemplo, um representante do paciente) para trazer essa perspectiva para todas as deliberações.
Qual é a melhor maneira de envolver a liderança no processo RCA 2 ?
Com as diretrizes do RCA 2 , é essencial que o conselho e o CEO estejam totalmente envolvidos e apoiem o processo de investigação e melhoria. É responsabilidade da liderança sênior de risco e segurança informar e educar os executivos sobre a importância do processo RCA 2 e ilustrar como o processo pode levar a melhorias de segurança em toda a organização. É essencial enfatizar a mitigação de riscos futuros que pode resultar de um processo robusto. Apresentar um "caso de negócios" para segurança também pode ser uma ferramenta útil. Uma estratégia para promover o engajamento da liderança é levar casos de análise de causa raiz e itens de ação para as reuniões do comitê de qualidade de mais alto nível, bem como para as reuniões do conselho, para que os líderes possam realmente entender os tipos de eventos que ocorrem e a importância de um processo RCA 2 robusto.
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