Por que isso importa
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Definir metas mensuráveis é uma prática clássica de gestão para impulsionar o desempenho operacional. Em alguns casos, essa abordagem levou a resultados, mas as metas também levaram a consequências não intencionais. No National Health Services (NHS), uma meta que coloca um teto na quantidade de tempo que os pacientes podem passar no departamento de emergência foi amplamente avaliada e criticada . Ao revisar o uso de metas, a Health Foundation conclui : “As metas são um meio de atingir o progresso em relação a uma prioridade, mas nem todas as prioridades se prestam a uma meta.”
Figura 1. A porcentagem de pacientes admitidos e liberados que deixaram o departamento em períodos de tempo desde a chegada. No eixo Y está a porcentagem de pacientes; no eixo X está o tempo (em minutos) no departamento de emergência.
Os dados exibidos acima para a maioria dos hospitais seguem um padrão semelhante — conforme a meta de 4 horas se aproxima, muitos pacientes são admitidos no hospital, com um ligeiro aumento nos que recebem alta, pois os provedores se apressam para atingir a meta. Como resultado, a meta leva os clínicos a mover os pacientes pelo sistema no último minuto possível, resultando potencialmente em admissões desnecessárias. Em alguns casos, pode até diminuir a urgência com que os pacientes são admitidos ou recebem alta, pois transmite aos provedores que qualquer tempo no ED abaixo de quatro horas é aceitável.
Metas definidas pela gerência podem ajudar a indicar a magnitude da mudança necessária, mas elas são frequentemente usadas em excesso. Na verdade, WE Deming, o pensador de gestão que ajudou a fundar o campo da melhoria da qualidade, chama as metas de problemáticas em um de seus renomados 14 pontos para a gestão . O ponto nº 11 é “eliminar slogans, exortações e metas para a força de trabalho pedindo zero defeitos e novos níveis de produtividade”.
Por quê? Metas que exigem desempenho além da capacidade do sistema podem levar à distorção, como vemos no exemplo do ED. Em The New Economics , Deming descreveu três maneiras de atingir uma meta sem melhoria do sistema:
- Redefinir os termos — No exemplo do DE, isso poderia envolver a admissão de pacientes em corredores em vez de leitos designados na unidade.
- Distorção e falsificação — No fluxo de pacientes, isso pode envolver o envio de dados imprecisos.
- Aumento de custos — Por exemplo, as unidades podem adicionar leitos, funcionários ou outros recursos desnecessários.
Em uma cultura onde a responsabilização é uma estratégia de gestão fundamental, a equipe frequentemente recorre a uma dessas abordagens para atingir uma meta .
O estudo de sistemas complexos fornece uma estrutura para entender por que as metas podem não ser a melhor estratégia para impulsionar a melhoria. O fluxo de pacientes em todo o hospital é um exemplo de um sistema complexo com partes e processos interconectados: o departamento de emergência só pode admitir pacientes se houver leitos disponíveis em outras unidades, então altas atrasadas dessas unidades têm um grande impacto nos tempos de espera do departamento de emergência, para fornecer apenas um exemplo.
Saiba mais: Hospital Flow Professional Development Program do IHI
Para melhorar o fluxo hospitalar sem distorção, os líderes devem olhar para todo o sistema de processos de atendimento, não apenas para o desempenho dentro de unidades de atendimento de pacientes individuais ou para subgrupos de pacientes. O pensamento sistêmico requer a visualização da organização como dinâmica: adaptável às necessidades dos pacientes e composta por clínicos e equipe interdependentes, departamentos, unidades de atendimento ao paciente, infraestrutura e processos, todos trabalhando em direção a um propósito comum. A otimização de um sistema requer a orquestração dos esforços de todos os componentes do sistema para atingir o fluxo de pacientes em todo o hospital.
Em conjunto com estratégias de melhoria de qualidade, a adoção de algumas “ regras simples ” pode catalisar uma visão de sistemas para orientar a tomada de decisões e ações. Pesquisas sobre sistemas complexos descobriram que regras simples podem levar a altos níveis de desempenho de um sistema. O comportamento de um bando de pássaros em voo é um exemplo desse fenômeno.
O comportamento de rebanho é controlado por três regras simples :
- Separação — Evite aglomerar vizinhos.
- Alinhamento — Orientar-se em direção à direção média dos vizinhos.
- Coesão — Orientar para a posição média dos vizinhos.
Com essas três regras simples, o bando se move de forma harmoniosa, criando movimentos e interações complexas que seriam extremamente difíceis de serem alcançadas de outra forma.
Podemos encontrar regras simples como essas para otimizar o fluxo de pacientes em todo o hospital? Essas regras devem fornecer orientação e uma visão para clínicos e equipe, mas não devem ser soluções prescritivas. Propomos a adoção dessas três regras simples para atingir o fluxo de pacientes em todo o hospital :
- Cuidados certos, lugar certo — Os pacientes são colocados na unidade clínica apropriada, juntamente com a equipe clínica com experiência específica na doença ou condição.
- Right Time — Não deve haver atraso maior que duas horas na progressão do paciente de uma unidade hospitalar ou área clínica para outra, com base em critérios de prontidão clínica. Por exemplo, os pacientes devem ser transferidos dentro de duas horas do ED para uma unidade de internação, dentro de uma hora de uma PACU para uma unidade cirúrgica, e receber alta para cuidados domiciliares ou comunitários dentro de duas horas.
- Capacidade Operacional — As equipes devem garantir que cada unidade ou área clínica tenha capacidade operacional no início de cada dia. Por exemplo, uma unidade deve ter um ou dois leitos disponíveis e com equipe às 7:00 da manhã com base nos padrões de demanda do paciente.
Essas regras simples não são destinadas a julgamento ou responsabilização. Em vez disso, elas podem formar a base para uma filosofia de fluxo em todo o hospital que une toda a equipe e departamentos para um propósito comum. Elas podem fornecer a base para reuniões de fluxo diárias para gerenciar a progressão segura e oportuna do paciente em todo o hospital.
Mais importante, eles podem formar a base para aprendizado e melhoria por meio de metodologias de melhoria de qualidade. Medir cada regra fornece dados para aprendizado sobre os problemas de fluxo em todo o hospital. A equipe de liderança executiva, que é, em última análise, responsável por atingir o fluxo de pacientes em todo o hospital, pode criar um sistema de aprendizado em todo o hospital para entender as falhas para atingir essas regras simples e concentrar os esforços de melhoria na mitigação das falhas, inclusive por meio de gráficos de execução e gráficos de controle , como os abaixo.
Gerenciar as operações hospitalares para cumprir com as metas geralmente leva a soluções alternativas e outras distorções do sistema. Em vez disso, adotar regras simples e um sistema de aprendizado em todo o sistema pode ser uma estratégia mais eficaz para sistemas complexos atingirem o fluxo de pacientes em todo o hospital.
Lloyd P. Provost é estatístico e consultor sênior de melhoria na Associates in Process Improvement. Patricia Rutherford, RN, MS, é vice-presidente no Institute for Healthcare Improvement.
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