Por que isso importa
O Institute for Healthcare Improvement (IHI) fez uma parceria com a agência australiana de qualidade e segurança, Safer Care Victoria (SCV), para melhorar os resultados do parto para mulheres e bebês. Entre março de 2019 e julho de 2021 (com uma pausa de seis meses em 2020 devido à pandemia de COVID-19), 35 equipes de serviços de maternidade em todo o estado de Victoria participaram de dois programas de melhoria de qualidade em larga escala:
- A Better Births for Women Collaborative teve como objetivo reduzir os danos às mulheres vitorianas prevenindo lacerações perineais graves de terceiro e quarto graus. Ela alcançou uma redução de 45% nas lacerações perineais graves, de uma taxa média de 4,41% para 2,44% entre as equipes participantes, o que equivalia a aproximadamente 155 mulheres evitando esse dano (veja a Figura 1).
- A Safer Baby Collaborative teve como objetivo reduzir a taxa de natimortos evitáveis no terceiro trimestre da gravidez. Na conclusão da colaboração, houve um aumento de 113% na média de dias entre natimortos de 3,5 para 8,1 dias, indicando que natimortos no terceiro trimestre estavam ocorrendo com menos frequência nos serviços de saúde participantes (veja a Figura 2).
Vários fatores contribuíram para o sucesso dessas colaborações, mas um considerado importante para aqueles que participaram foi a prioridade colocada em apoiar equipes para usar dados e narrativas para contar histórias convincentes sobre por que esses projetos importavam, qual impacto o trabalho estava tendo e o que mais poderia ser feito para melhorar os resultados. As colaborações utilizaram suas estratégias de medição — juntamente com as experiências do consumidor e do clínico — para defender a melhoria e orientar os esforços coletivos em direção aos objetivos. Essa poderosa combinação de dados quantitativos e qualitativos informou e engajou equipes participantes em todo o estado para entregar melhorias significativas.
Figura 1. Porcentagem de lacerações perineais de 3º e 4º graus
Figura 2. Número de dias entre natimortos
Indo além dos números
Quando o Safer Baby Collaborative foi lançado, as equipes participantes foram informadas de que a taxa de natimortos de Victoria era de 6,2 por 1.000 nascimentos após 20 semanas e 2,2 por 1.000 nascimentos com 28 semanas ou mais. Essas estatísticas não conseguiram comunicar adequadamente a devastação associada ao natimorto. Como Paul Brodeur, um escritor e autor investigativo científico americano afirmou uma vez, "estatísticas são seres humanos com as lágrimas enxugadas". Esse sentimento soou verdadeiro nesta colaboração, pois os pais compartilharam relatos de partir o coração sobre sua experiência de perder um bebê e os efeitos cascata sentidos por outros irmãos, tios, tias, primos, avós e amigos. Essas histórias, juntamente com as histórias dos médicos sobre cuidar de famílias quando seus bebês morreram, trouxeram à tona o impacto real e o sofrimento associado a cada natimorto contabilizado nas estatísticas estaduais. As equipes participantes acharam esses relatos pessoais profundamente motivadores, o que ajudou a construir vontade e concentrar seus esforços de melhoria.
Uma parte altamente sensível, mas crucial, da narrativa para a Better Births for Women Collaborative foi a extensão do dano frequentemente oculto causado às mulheres pelo trauma perineal. Ouvindo diretamente das mulheres sobre impactos físicos e psicológicos duradouros, os clínicos mudaram seu nível de aceitação do rompimento perineal. Um entendimento compartilhado emergiu da importância crítica da questão para a saúde e bem-estar das mulheres, e um reconhecimento de que em muitos casos esse dano era evitável. Ficou claro pelas descrições de trauma sofrido pelas mulheres que rompimentos perineais graves não eram algo que deveria ser tolerado ou normalizado. Essas histórias obrigaram as equipes participantes a fazer parcerias com as mulheres e mudar as práticas clínicas, incorporando processos para reduzir a ocorrência de danos potenciais (por exemplo, uma compressa perineal morna, técnicas para encorajar um parto lento e controlado e uma episiotomia quando clinicamente indicado).
Medição informada pela experiência vivida
Estratégias de medição colaborativas foram desenvolvidas com painéis de especialistas que incluíam consumidores com experiência vivida de rupturas perineais ou natimortos, parteiras, obstetras, líderes de serviços de maternidade e especialistas em melhorias. Os consumidores informaram a seleção de medidas para garantir que abordassem o que mais importa em todos os estágios da gravidez e do parto, particularmente para encorajar as mulheres a participar ativamente durante seus cuidados de maternidade e estar bem informadas ao tomar decisões.
Os clínicos também contribuíram para a seleção de medidas e alinhamento validado com as melhores práticas. Eles garantiram que as medidas fossem apropriadas e práticas em uma ampla gama de cenários, incluindo serviços de maternidade que entregam entre 200 a 7.000 bebês por ano. Os clínicos ajudaram a refinar a combinação final de medidas para que capturassem dados sobre os principais resultados e etapas críticas do processo. Eles também identificaram consequências não intencionais que podem ocorrer como resultado das colaborações para que pudessem ser identificadas e tratadas adequadamente. Utilizar a contribuição do painel de especialistas de consumidores, clínicos e profissionais de melhoria significou que apenas dados essenciais para informar os esforços de melhoria foram selecionados e que a coleta de dados não foi excessivamente onerosa.
Mudando a narrativa para impulsionar melhorias locais
As equipes coletaram dados para seus próprios serviços de maternidade, além de envolver os consumidores em todas as etapas de design, entrega e avaliação das duas colaborações. Nas fases iniciais, muitas equipes tinham a visão de que já estavam prestando cuidados alinhados às melhores práticas. No entanto, seus dados de base, juntamente com histórias poderosas de mulheres que receberam cuidados de maternidade em seu serviço de saúde, destacaram oportunidades para melhorar a confiabilidade do fornecimento de componentes de cuidados considerados importantes para reduzir lacerações perineais ou o risco de natimorto. Isso ofereceu um caso convincente para participar das colaborações e motivou as equipes a testar ideias de mudança para fornecer cuidados baseados em evidências de forma mais consistente.
Ao monitorar medidas e coletar feedback enquanto testavam ideias de mudança usando ciclos rápidos de Plan-Do-Study-Act (PDSA), as equipes puderam identificar quais mudanças estavam ou não funcionando em seu serviço. Eles usaram esses dados para informar suas narrativas de melhoria em nível de equipe e sistematicamente refinaram ideias de mudança até que estivessem tendo um impacto positivo. As equipes compartilharam esse aprendizado e narrativa com outros serviços de maternidade participantes para acelerar o ritmo de melhoria em todo o estado. Esses dados não apenas ajudaram a apoiar as razões convincentes para a mudança, mas também permitiram que as equipes da linha de frente soubessem que tinham o poder e as ideias para fazer as melhorias acontecerem.
Aplicando a arte de contar histórias: começo, meio, fim
“No início... havia conselhos pouco claros ou divergentes sendo fornecidos às mulheres.”
“No começo... percebemos que precisávamos agir AGORA!”
A arte de contar histórias foi usada por consumidores, clínicos e equipes participantes durante as colaborações. Sessões de aprendizagem foram usadas para discutir abordagens eficazes para contar histórias e comunicar mensagens-chave. Assim como toda boa história da Disney, as equipes foram encorajadas a incluir um começo, meio e fim claros. Essa estrutura permitiu que elas compartilhassem sucintamente seu aprendizado sobre como seu serviço de maternidade estava se saindo, o que estavam alcançando, como o fizeram e o que isso significava para mulheres e bebês. As histórias forneceram insights valiosos sobre suas jornadas de melhoria sobre os sucessos, "fracassos para a frente" e solavancos inesperados ao longo do caminho. As equipes humanizaram suas medidas fazendo com que consumidores e clínicos descrevessem o impacto real sobre eles como indivíduos. Entrelaçar várias fontes de dados dentro dessas histórias promoveu comprometimento, colaboração e, finalmente, realização.
“No meio... estávamos lutando para desafiar as normas em torno do gerenciamento da diminuição do movimento fetal.”
“No meio... apesar da pandemia, decidimos que não podíamos simplesmente parar. O trabalho era muito importante.”
Uma lição fundamental aprendida nesses projetos foi que fatos não atrapalham uma boa história; eles são uma parte crucial da história. Uma estratégia de medição que aborda o que importa para consumidores e clínicos — combinada com narrativas pessoais daqueles com uma experiência vivida — cria uma história convincente que inspira e apoia equipes a sustentar resultados impactantes.
“Mas não é o fim... Continuaremos, roubando descaradamente, compartilhando dicas, truques e ideias!”
“Mas não é o fim... Não vamos parar de trabalhar na melhoria.”
Lisa McKenzie é Diretora Regional, Ásia-Pacífico, do Institute for Healthcare Improvement. Rebecca Reed é Consultora de Melhoria da Safer Care Victoria. Felicity Czarnecki é Diretora Colaborativa da Safer Care Victoria.