Ver as pessoas em seu próprio território: por que o atendimento domiciliar adequado aos idosos é importante

Às vezes, os clínicos tiram conclusões precipitadas e inúteis quando rotulam um paciente como “não cumpridor”. De acordo com Shivani Jindal, MD, MPH, “Apressar-se para julgar é um erro”.

Jindal é professor associado na Faculdade de Medicina da Universidade de Cincinnati e diretor de Transição de Cuidados para o VA de Cincinnati, um provedor de assistência médica para veteranos de guerra dos EUA e militares aposentados. A Administração de Saúde de Veteranos dos EUA (VHA) faz parte do Age-Friendly Health Systems (AFHS), uma iniciativa da Fundação John A. Hartford e do Institute for Healthcare Improvement (IHI), em parceria com a American Hospital Association (AHA) e a Catholic Health Association of the United States (CHA).

Em uma entrevista recente com o IHI, Jindal relembrou o caso de um dos pacientes de sua equipe de atendimento domiciliar. Ele fazia parte do programa Hospital in Home , que fornece atendimento agudo em ambientes familiares.

O paciente era um veterano com insuficiência cardíaca que não estava tomando o diurético prescrito todas as manhãs. Em vez de fazer suposições sobre as escolhas do paciente, Jindal reservou um tempo para estabelecer um relacionamento.

Um efeito colateral da medicação era micção frequente. Durante suas visitas domiciliares, Jindal descobriu que isso significava que o paciente não se sentia confortável em sair depois de tomá-lo. Isso pode não parecer um problema crítico a princípio. No entanto, o paciente eventualmente compartilhou por que isso importava tanto para ele.

“Acontece que esse cavalheiro realmente gostava de tomar um café da manhã com seus amigos veteranos”, explicou Jindal. O tratamento que ela havia prescrito o havia inadvertidamente forçado a escolher entre passar tempo com seus amigos e continuar tomando sua medicação conforme prescrito.

Essa revelação levou Jindal e seu paciente a co-projetar uma solução. Eles conversaram sobre como ele poderia identificar uma janela de tempo para tomar sua medicação que funcionasse com sua agenda do dia. O paciente foi então capaz de manter os relacionamentos que significavam tanto para ele e tomar os medicamentos de que precisava para evitar a hospitalização. Sem aprender mais contexto, Jindal poderia facilmente ter assumido o pior sobre a disposição ou capacidade de seu paciente de seguir seu plano de cuidados. "Estar na casa de um paciente nos ajuda a ver o quadro geral e a exercer a tomada de decisão compartilhada ", afirmou Jindal.

Não há lugar como o lar

Antes de se especializar em cuidados domiciliares, Jindal era uma hospitalista interna e depois trabalhou em cuidados pós-agudos em uma casa de repouso. Sua introdução aos cuidados domiciliares durante uma bolsa de estudos em geriatria provou ser uma experiência transformadora. “O poder de ver alguém em seu território, com as coisas que ama e as pessoas que ama, é tão valioso e torna o cuidado [clínico] mais eficaz”, disse ela.

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Figura 1. Estrutura 4Ms de um Sistema de Saúde Amigo da Terceira Idade

Jindal expressou apreço por como o Age-Friendly Health System 4Ms Framework fornece uma estrutura para pensar sobre cuidados domiciliares para idosos. “Eu acho que o Age-Friendly Health Systems ... é uma ferramenta eficaz para ajudar com essas lacunas no continuum de cuidados”, ela declarou, “e ele cobre algumas síndromes geriátricas comuns que todos nós vemos”. Na experiência de Jindal, o cuidado focado no 4Ms é especialmente importante ao fornecer cuidados a veteranos que podem ter tido experiências negativas com cuidados de saúde no passado. Ela compartilhou as seguintes observações sobre como usar o 4Ms Framework a ajudou a cuidar de veteranos em seus ambientes domésticos:

• O que importa — Às vezes, perguntar sobre o que importa pode ter um efeito profundo na interação clínica. A equipe de Jindal ouviu muitos veteranos dizerem: "Uau, ninguém me perguntou o que importa antes", ela relatou. Eles dizem que nunca tiveram uma equipe clínica perguntando sobre seus valores ou o que eles gostam e não gostam em seus cuidados. Jindal observou a importância de dar aos pacientes a oportunidade de orientar seus cuidados, mas também de evitar mal-entendidos. "Às vezes, um cuidador, clínico ou membro da família pode estar fazendo algo por um adulto mais velho [porque eles acham que isso os faz] felizes", explicou Jindal, "mas o que realmente importa para eles [pode ser] outra coisa". Ela continuou: "É importante descascar essas camadas e ter essa conversa. Isso pode mudar completamente o cuidado que você está dando".
• Medicamentos — Jindal observou que fornecer cuidados amigáveis ​​à idade significa conduzir uma avaliação significativa de medicamentos que faz mais do que perguntar ao paciente se ele está tomando seus medicamentos e como. Significa entender quais medicamentos apresentam altos riscos quando prescritos para adultos mais velhos. Também significa reservar um tempo para explicar problemas de medicamentos ao paciente ou ao seu cuidador. Jindal acrescenta que fornecer cuidados no ambiente doméstico oferece oportunidades de entender um quadro mais completo da vida de um paciente. Isso pode incluir, por exemplo, problemas para pagar receitas ou uma condição cognitiva não diagnosticada que causa confusão ou esquecimento.
• Mobilidade — Jindal reconhece que, ao fornecer cuidados amigáveis ​​à idade, abordar a mobilidade significa mais do que focar em lesões por quedas . “O treinamento [clínico] nos ensina a sempre pensar em quedas, mas [com cuidados amigáveis ​​à idade] focamos em vincular a função de mobilidade de volta ao objetivo: O que importa. Existe algo que o paciente quer ser fisicamente capaz de fazer?” ela explicou. Entender isso pode ajudar a explorar a motivação intrínseca de um paciente para trabalhar na mobilidade .
• Mentation — Jindal observa que a abordagem dos Age-Friendly Health Systems para a mentation — abordando demência, depressão e delírio — ajuda a remover parte do estigma em torno da saúde mental e dos idosos. “Há muito preconceito de idade por aí”, Jindal afirmou, “uma suposição de que 'a depressão é normal quando você é mais velho', por exemplo, o que não é verdade.”

Além de áreas específicas de cuidados clínicos, Jindal descreveu como ela usa os 4Ms como uma estrutura de organização, inclusive para definir a agenda para a reunião diária de sua equipe. “Eu até formulo minhas anotações com a estrutura [dos 4Ms]”, ela compartilhou.

Jindal também usa os 4Ms para fins educacionais. “Eu acho que [a estrutura dos 4Ms] é uma [ferramenta] de ensino maravilhosa”, ela disse. “Eu a uso para ensinar estudantes de medicina, residentes e nossos estagiários interprofissionais. Eu a uso para ensinar colegas. Estamos usando-a como parte da estrutura dos nossos programas.”

Assistência Domiciliar Amiga do Idoso: Benefícios para Pacientes e Clínicos

Na experiência de Jindal, fornecer cuidados domiciliares amigáveis ​​aos idosos ajuda a conectá-la aos aspectos humanos de seu trabalho que ela considera mais significativos. “Nem todo mundo vai abrir a alma para lhe contar tudo o que o está incomodando, porque isso pode ser difícil de fazer”, ela explicou, “mas vemos quais responsabilidades essa pessoa tem, quais outros fardos ela pode estar carregando”. Com o tempo, Jindal aprendeu a ser observadora. “Você ganha muitas informações não verbais apenas olhando ao redor quando está sentado na mesa de jantar ou no sofá. Há dignidade e orgulho ali”.

Os pacientes também se beneficiam de cuidados domiciliares amigáveis ​​à idade porque muitos idosos preferem receber cuidados de alta qualidade no conforto de sua própria casa. “Acho que um hospital sem paredes é o que as pessoas querem”, afirmou Jindal. “ Mais de 90% dos idosos querem envelhecer em casa . Eles não querem ir para uma instalação.”

Considerando o quanto o atendimento domiciliar pode variar de agência para agência e de estado para estado, Jindal destacou o valor de usar a “linguagem compartilhada” dos 4Ms para ajudar a padronizar a entrega de atendimento domiciliar de alta qualidade e dar suporte a uma melhor continuidade do atendimento. Em parceria com a Hartford Foundation, a AHA e a CHA, o IHI está trabalhando por meio de sua iniciativa Age-Friendly Health Systems com provedores de atendimento domiciliar nos Estados Unidos para desenvolver um guia de implementação dos 4Ms para o Atendimento Domiciliar de Saúde Amigável ao Idoso.

Usando a estrutura dos 4Ms e orientados pelo que mais importa para o paciente, médicos e pacientes podem identificar lacunas no atendimento e no suporte para cocriar metas e planos realistas.

“Se você está pensando em implementar o 4Ms Framework ou algo parecido, você precisa ter uma abordagem de cuidado baseada em equipe, e isso precisa incluir o paciente”, aconselhou Jindal.

Charlie Goodwin-Smith é gerente de projetos do Institute for Healthcare Improvement .

As opiniões expressas nesta publicação pertencem a Shivani Jindal, MD, MPH, e não à Faculdade de Medicina da Universidade de Cincinnati, ao VA de Cincinnati ou à Administração de Saúde de Veteranos dos EUA.

Foto de Peter Burdon | Unsplash

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