“A violência era o elefante na sala” – Capacitar a equipe para enfrentar verdades difíceis e liderar mudanças
Por que isso importa
Nos últimos quatro anos, a East London NHS Foundation Trust (ELFT) tem se empenhado em colocar as ferramentas de melhoria nas mãos daqueles que estão na linha de frente — tanto nossos 5.000 funcionários, que fornecem serviços de saúde mental e comunitários, quanto nossos 65.000 usuários de serviços.
Vimos melhorias e conquistas incríveis ao longo desse tempo: reduções nos tempos de espera, quedas em danos como úlceras de pressão e menos uso de contenção. Ganhamos prêmios nacionais por segurança do paciente e engajamento da equipe, e somos um dos dois únicos Mental Health Trusts no país a ser classificado como "Excelente" pelo nosso regulador nacional, a Care Quality Commission.
O que tem sido incrível ver, além dessas conquistas, é como nosso sistema está se transformando em um sistema que promove melhorias ao capacitar a equipe para liderar mudanças.
Como fizemos isso? Como um Improvement Advisor dando suporte a equipes no local, gostaria de compartilhar algumas histórias de como essa mudança está acontecendo.
Antes de começarmos nossa jornada de melhoria
Alguns anos atrás, nossas enfermarias de saúde mental para adultos internados não eram os espaços terapêuticos que queríamos que fossem.
Assim como as enfermarias de internação de saúde mental ao redor do mundo, elas eram ambientes estressantes e muitas vezes violentos tanto para os usuários do serviço quanto para a equipe. Nossas equipes se sentiam desmoralizadas e culpadas sempre que não conseguiam manter as pessoas sob seus cuidados seguras de danos. A violência era o elefante na sala que as pessoas não nomeavam ou reconheciam — em grande parte porque se sentiam impotentes para pará-la.
Durante anos, os gerentes responderam a problemas como esse com a mensagem implícita de que a equipe só precisava se esforçar mais para resolvê-los. Os gerentes também se sentiam impotentes para fazer as coisas diferentes. Lidar com os grandes desafios na saúde e na assistência médica é sempre demais para uma pessoa. Eles são muito complexos. Muitos fatores contribuem para eles.
Em 2010, tivemos uma série de incidentes muito críticos de violência em nosso serviço de internação para adultos em Tower Hamlets, um dos nossos três distritos do leste de Londres. Além de agressões sérias à equipe, tivemos o pior evento de segurança possível em nosso ambiente – um homicídio, onde um paciente com sérias dificuldades de saúde mental matou outro paciente em uma de nossas enfermarias.
A equipe executiva da ELFT ficou devastada e consternada. Nossos scorecards de desempenho “RAG” (Vermelho, Âmbar e Verde) e relatórios trimestrais de dados estáticos estavam nos dizendo que tudo estava bem, mas claramente não estava. Percebemos que precisávamos de outra maneira de olhar os dados e outra abordagem para dar suporte à equipe para trabalhar nesses problemas difíceis.
A partir de 2012, nossa organização começou a introduzir o Model for Improvement para ELFT e uma de nossas primeiras áreas de trabalho foi como reduzir a violência e a agressão em nossas enfermarias de internação.
Desenvolvendo uma cultura de aprendizagem
Uma das ideias de mudança que nossa equipe desenvolveu para reduzir a violência são os huddles de segurança. Na ELFT, os huddles de segurança são breves reuniões em pé, nas quais a equipe compartilha informações sobre riscos de segurança três vezes ao dia. Tentamos prever o agravamento e as necessidades não atendidas e planejamos mitigar esses riscos.
Os huddles de segurança forneceram à nossa equipe um fórum para se comunicar como uma equipe, criando uma cultura de abertura e resolução proativa de problemas. A equipe não carrega mais ansiedades sozinha, mas tem um espaço para vocalizar e abordar esses desafios.
Tendo introduzido reuniões de segurança e uma série de outras ideias, uma de nossas equipes de enfermaria em Tower Hamlets, Lea Ward, alcançou uma redução de 58% na violência no início de 2015. Mas mais tarde no ano, eles viram um pico em incidentes violentos acima do seu limite de controle superior (veja a figura 1). Em anos anteriores, essa situação pode ter levado a equipe a uma espiral de culpa, vergonha e atitude defensiva. Mas desta vez, enfermeiros da equipe de Lea Ward vieram à nossa sessão de aprendizado e conversaram abertamente com colegas de outras enfermarias. Eles sabiam que não eram os culpados, mas também sabiam que poderiam aprender com os dados. Eles estavam prontos para compartilhar suas teorias sobre o porquê disso ter acontecido.
A equipe de Lea Ward acreditava que o pico revelava outra dimensão do problema. Nossas enfermarias trabalham em três turnos por dia; manhã, tarde e noite. A equipe percebeu que havia um problema em não passar informações aprendidas em reuniões de segurança de turno para turno. Em resposta, Lea Ward concentrou seus próximos PDSAs em abordar essas questões e, desde então, eles sustentaram sua redução de 58% na violência sem mais picos acima do limite de controle superior.
As menores intervenções
O trabalho em Lea Ward mostra como o QI pode impulsionar resultados em uma ala inteira. Mas a introdução de métodos de QI também levou a uma mudança cultural com a forma como as equipes trabalham juntas e com os usuários do serviço em pequenas formas.
Vimos isso acontecer em um incidente descrito por um de nossos terapeutas sociais, Shabanaz Begum. Um usuário do serviço do sexo masculino chegou à enfermaria em sofrimento agudo; ele estava muito mal e representava um risco à segurança dele e de outros. Alguns membros da equipe sentiram que ele precisava ser transferido para uma unidade com suporte mais intensivo.
Enquanto isso, no entanto, um membro júnior da equipe de enfermagem aprendeu que jogar tênis de mesa ajudou o homem a se sentir mais calmo e compartilhou isso no grupo de segurança, trabalhando nas hierarquias típicas da assistência médica. Algo sobre jogar o jogo ajudou o usuário do serviço a se abrir.
Shabanaz se maravilhou que foi algo tão simples que permitiu à equipe impedir a transferência. “Às vezes esquecemos”, ela ressaltou, “que são as menores intervenções que podem ter os efeitos mais surpreendentes.”
O papel de um consultor de melhorias
Como um dos consultores de melhoria da ELFT, meu trabalho é apoiar e facilitar nossos esforços de QI, ajudando as equipes de linha de frente a desenvolver as habilidades e a compreensão para alcançar mudanças.
Há um nível mais profundo nisso, porém, e minha compreensão disso continua a se desenvolver quanto mais tempo eu desempenho essa função. Uma de nossas enfermeiras descreveu como os usuários do serviço precisam dela quando perdem a esperança. Ela disse: "Se não a segurarmos, quem mais vai segurar?" Essa fala me afetou muito profundamente. Ela ressoou com um sentimento que eu tinha sobre minha própria função como IA.
A mudança de sistema é incrivelmente difícil. Ela envolve abrir mão de comportamentos e formas de trabalhar, e também requer uma nova maneira de entender a si mesmo em sua função, sua equipe e sua profissão. Pode parecer esmagador e a equipe pode se sentir ameaçada ou duvidar que a mudança seja possível. Como IAs, devemos estar lá com eles, para reconhecer esses sentimentos e, se necessário, manter sua crença de que as coisas podem mudar até que estejam prontos.
Continuando nossa jornada de melhoria
Nossa equipe é talentosa e atenciosa, e eles costumavam ir para casa com a sensação incômoda de que as coisas não estavam como deveriam ser. Eles faziam o melhor que podiam, mas não tinham as ferramentas e o suporte necessários para resolver problemas complexos.
Para muitos em nossa organização, tudo isso mudou. A equipe agora sabe que se algo no sistema não estiver funcionando, se eles não estiverem vendo os resultados que desejam ver, eles têm o poder de melhorar. Shabanaz diria que seu mundo mudou, porque agora ela sabe que realmente está fazendo o melhor para seus usuários de serviço todos os dias que vem trabalhar.
Todos os dias acordo me sentindo privilegiado por trabalhar como IA e desempenhar um papel em fazer isso acontecer na ELFT. Estamos mudando sistemas — e mudando mundos — em toda a nossa organização.
Jen Taylor-Watt é consultora de melhorias no East London NHS Foundation Trust.
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