Por que isso importa
À medida que os sistemas de saúde se mobilizam em busca do Triple Aim, mais estão compartilhando suas habilidades de melhoria da qualidade (QI) com seus parceiros comunitários. Uma R. Kotagal, MBBS, MSc, é Senior Fellow no Cincinnati Children's Hospital Medical Center (CCHMC) e Senior Fellow no IHI. Na entrevista a seguir, ela descreve por que — embora o CCHMC seja consistentemente classificado como um dos principais hospitais pediátricos dos EUA — eles entendem que não podem melhorar a saúde de sua comunidade sozinhos.
O que fez o CCHMC decidir usar sua experiência em QI em parceria com sua comunidade para tornar o Condado de Hamilton, em Ohio, o mais saudável dos EUA?
Durante anos, vimos dados que mostravam que — enquanto melhorávamos os cuidados de saúde — a saúde das crianças em nossa comunidade estava piorando. As taxas de hospitalização por asma, mortalidade infantil e problemas de saúde mental e obesidade em crianças eram altas ou tinham piorado ao longo do tempo.
Estávamos fazendo um ótimo trabalho melhorando nossos sistemas, e estávamos muito bem classificados entre os hospitais infantis dos EUA. Mas também tínhamos que reconhecer que a saúde geral das crianças em nossa comunidade não era ótima.
Em uma das reuniões de planejamento estratégico [do CCHMC], alguns membros seniores da equipe de liderança fizeram um caso forte e convincente para incluir resultados populacionais ou comunitários em nosso plano estratégico. Isso não foi universalmente aceito no início, mas conforme discutimos com a equipe de liderança e o conselho, todos concordaram que era importante.
Como seu trabalho na comunidade evoluiu desde aquelas primeiras reuniões de planejamento estratégico?
Acho que este é o nosso nono ano com foco na comunidade. Nosso primeiro plano estratégico focou em coisas mais próximas da assistência médica, como parcerias com enfermeiras escolares para melhorar os resultados para crianças com asma. Também começamos a incluir membros da Legal Aid Society of Greater Cincinnati como parte da equipe clínica para mitigar questões de moradia e outras questões legais que impactavam a saúde. Mas, à medida que nos aprofundamos na comunidade, aprendemos que precisávamos fazer mais do que simplesmente melhorar a assistência médica.
No começo, dizíamos coisas como: "Crianças com asma não estão recebendo seus inaladores. Vamos garantir que os entreguemos." Agora, perguntamos coisas como: "O que melhor saúde realmente significa?" "Nossas crianças estão prosperando?"
Como é desenvolver a capacidade e a competência de QI na comunidade?
Ela é construída com base na compreensão da complexidade do trabalho e como ele é diferente do que fazemos no hospital. Na comunidade, por exemplo, você trabalha com múltiplas estruturas, diferentes filosofias e abordagens. Sabíamos que as pessoas queriam fazer um bom trabalho, mas nem sempre tinham as habilidades para fazê-lo no nível necessário para mover o resultado. Decidimos que havia uma necessidade de construir capacidade de melhoria em vários setores para que pudéssemos melhorar a eficácia e, portanto, o impacto.
Decidimos adaptar e modificar as redes de aprendizagem que estávamos usando em assistência médica para a comunidade. Lançamos uma rede de melhoria comunitária intersetorial focada em transformar resultados da primeira infância em parceria com organizações comunitárias. Concordamos com medidas específicas de resultados da primeira infância. Depois que fizemos isso, voltamos ao que foi bem-sucedido para nós dentro do hospital: construir uma profunda capacidade de bancada para que todos entendam como medir, focar em resultados e executar testes PDSA .
Começamos convidando membros da comunidade para nosso treinamento interno, mas eventualmente criamos um programa de treinamento em ciências de melhoria para a comunidade chamado Impact U em parceria com uma organização chamada Strive Partnership. Com o tempo, entendemos que precisávamos ir mais fundo e construir suporte dentro das organizações comunitárias para seus líderes.
O treinamento de melhoria é específico para líderes comunitários?
É um modelo aninhado. Começamos com líderes comunitários porque acreditamos que, quando eles mudam a forma como veem e fazem as coisas, as organizações também mudam. Decidimos que nossa primeira turma incluiria líderes de organizações como a United Way, as Escolas Públicas de Cincinnati e a Urban League.
Começamos com líderes que estavam interessados e engajados e tinham relacionamentos e impactos fortes na comunidade. Ajudou o fato de o Cincinnati Children's ter um histórico de resolução de problemas dentro do hospital. As pessoas podiam ver que a organização havia melhorado muito, então estavam dispostas a confiar que talvez essa fosse uma boa ideia.
Sabíamos que poderíamos não conseguir todos que queríamos no começo. Com o tempo, no entanto, a demanda aumentou e agora vários grupos comunitários importantes querem usar a melhoria em sua organização.
Como você adapta o ensino de QI para a comunidade?
Alguns componentes são os mesmos. Por exemplo, cada [participante] deve fazer um projeto, incluindo líderes seniores. Com o tempo, temos usado mais exemplos baseados na comunidade porque, quando a comunidade só vê exemplos de assistência médica, é fácil dizer: "Isso é assistência médica. Você não sabe nada sobre educação."
Se você encontrar o líder certo e começar a desenvolver sua capacidade, eles a entenderão quase imediatamente e desejarão enviar outras pessoas. Nós ajudamos a vincular [as lições de melhoria] às suas prioridades e dizemos: "O que você quer mudar primeiro? Qual é sua teoria sobre como fazer isso? Quem precisa aprender isso?" Nós os ajudamos a serem estratégicos sobre quem vem ao treinamento.
Uma grande diferença é que fazemos os alunos começarem com projetos de melhoria pessoal junto com um projeto de melhoria de nível de sistema. Fazemos isso porque você tem mais controle sobre um projeto de melhoria pessoal. Ajuda a construir confiança e habilidades de melhoria, enquanto mudar o sistema inevitavelmente levará mais tempo.
Como muitos sistemas de saúde, o CCHMC tem uma presença importante na sua comunidade. Como isso influenciou seu engajamento com potenciais parceiros?
[Nossa posição na comunidade] é um ponto positivo e negativo. O ponto positivo é que temos credibilidade. Mas isso só te coloca na conversa. Depois disso, você constrói confiança sendo um bom parceiro e [demonstrando] humildade. Líderes seniores e o conselho precisam estar nisso por um longo tempo. Quando você ganha e mantém a confiança, as pessoas acreditam que você é sério e comprometido.
Como você demonstra humildade?
Não dizemos: "Aqui estão oito coisas que você deve fazer". Em vez disso, dizemos coisas como: "Achamos que esse método pode funcionar. Você estaria disposto a tentar? Trabalharemos com você para ver se funciona".
Reconhecemos e respeitamos que outros têm expertise. Fazemos perguntas com humildade: “Como isso se parece para você?” “Na área da saúde, eu diria isso. O que você diria?”
Trabalhamos duro para sermos responsivos e fornecer suporte. Isso não significa que não pressionamos ou não somos persistentes, mas nossos consultores e coaches de QI encontrarão as pessoas onde quer que estejam — em seus escritórios, em uma cafeteria ou por telefone.
Como você resumiria o progresso visto até agora?
O progresso é lento e estimulante ao mesmo tempo. Fizemos parcerias com muitos indivíduos e organizações.
Por exemplo, trabalhamos com nosso departamento de saúde em uma maneira compartilhada de medir o desenvolvimento de crianças aos cinco anos. Fizemos uma parceria intensa com as escolas. Isso é importante porque, como as crianças vêm a menos consultas de cuidados primários [à medida que crescem], é na escola que o trabalho precisa acontecer.
Fizemos uma parceria com a United Way para ajudar a construir capacidade de melhoria nas agências que eles apoiam e que trabalham com crianças. Estamos trabalhando com o conselho municipal em questões de moradia. Fizemos muito progresso em nossa parceria mais importante — com os pais — em design thinking e trabalhando juntos para melhorar os resultados.
Quais são alguns dos seus alvos?
Nosso foco é a primeira infância. Estamos observando crianças do que chamamos [em pediatria] de “menos nove a nove”. Em outras palavras, antes da gravidez até os nove anos. Escolhemos essa [faixa etária] porque a trajetória positiva para crianças tende a ser estabelecida nesse período.
Nossos objetivos incluem diminuir a mortalidade infantil e transformar os cuidados primários para melhorar os resultados em nível populacional. Nós nos concentramos em reduzir as disparidades em hospitalizações evitáveis. Temos objetivos vinculados à alfabetização da 3ª série — um preditor-chave de resultados de longo prazo — em parceria com as Escolas Públicas de Cincinnati. Estamos desenvolvendo protótipos iniciais para abordar os determinantes sociais [da saúde]. Também temos alguns protótipos comprovados que podemos começar a ampliar. Mas temos um longo caminho a percorrer.
Que conselho você daria aos sistemas de saúde sobre como levar o QI para suas comunidades?
- Conheça sua comunidade — A assistência médica não pode saber como contribuir melhor para uma saúde melhor sem saber quem são nossos pacientes e entender suas histórias. Os determinantes sociais da saúde não podem ser abordados de dentro do hospital.
- Seja humilde — As instituições na maioria das comunidades receberão bem a ajuda dos serviços de saúde para resolver problemas difíceis se chegarmos lá com humildade e a atitude de que a parceria é o que fará a diferença.
- Escolha um problema ou medida populacional unificadora — sou tendencioso, mas acho que focar nas crianças é uma ótima ideia. A evidência é tão forte que nossas comunidades são mais saudáveis quando investimos nas crianças. Focar nas crianças pode ser unificador porque elas representam o futuro. Muitos funcionários eleitos também olham para os custos da saúde mental ou o impacto duradouro da educação precária e veem os benefícios de um melhor suporte para as crianças e suas famílias. Começar com pessoas mais velhas também é uma boa ideia.
- Faça perguntas-chave — Como podemos reduzir as disparidades? Somos capazes de fechar a lacuna? O que seria necessário para tornar nossa comunidade saudável?
Existe alguma história que ajude a ilustrar a importância de trabalhar na comunidade?
Há um jovem que é pai solteiro. Ele tem um forte comprometimento com esse trabalho. Ele tem muito orgulho do desempenho escolar dos seus dois filhos, mas se preocupa com a segurança deles em um bairro onde a violência armada é muito comum. Ele descobriu que pode ajudar outras pessoas em sua comunidade. Ele está construindo um protótipo ensinando outros pais sobre segurança habitacional e sobre seus direitos como inquilinos.
Há avós que estão promovendo a leitura. Elas coletam dados sobre pais lendo para seus filhos por meio de mensagens de texto. Elas estão energizadas e construindo um modelo social para mudança.
Temos uma festa [comunitária] todo mês porque nosso trabalho de design sugeriu que as pessoas precisavam trabalhar e sair juntas. Nessas reuniões de bairro, as pessoas trazem ideias para ajudar umas às outras. Há muita força e resiliência na comunidade. Nosso objetivo é nos conectar com centenas de pessoas que podem nos ajudar a entender o que é necessário para que possamos coproduzir soluções potenciais. Não queremos fazer nada para ninguém. Queremos trabalhar com as pessoas.
Nota do editor: Esta entrevista foi editada por questões de tamanho e clareza.
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