Por qué es importante
En 2008, Don Berwick, Tom Nolan y John Whittington publicaron un artículo en el que por primera vez expusieron lo que llamaron el triple objetivo : mejorar simultáneamente la salud de la población, mejorar la experiencia de atención y reducir los costos. Posteriormente, algunos líderes de opinión creyeron que era importante agregar un cuarto objetivo para abordar el creciente desafío del agotamiento en la fuerza laboral de atención médica (es decir, el agotamiento, la insatisfacción profesional y el cinismo) o las importantes desigualdades presentes en la salud y la atención médica.
En un reciente JAMA Viewpoint , mis coautores Shantanu Nundy, MD, MBA y Lisa A. Cooper, MD, MPH, y yo propusimos agregar un cuarto objetivo de bienestar y seguridad de la fuerza laboral y un quinto objetivo de mejorar la salud. equidad, porque no podemos lograr seguridad ni atención de alta calidad para todos sin estos objetivos adicionales.
No defiendo el objetivo quíntuple a la ligera. Me imagino que algunos de los que lean esto o que hayan leído nuestro artículo de JAMA no estarán seguros de que ir más allá del Triple Objetivo sea una buena idea. Al principio yo tampoco estaba seguro. Hice muchas de las preguntas que supongo que otros tienen: ¿Proponer una expansión al Objetivo Quíntuple simplemente agrega ruido? ¿Estamos pidiendo demasiado a un sistema de atención sanitaria que ya está sobrecargado? ¿Puede la atención sanitaria centrarse en tantas cosas simultáneamente? ¿Deberíamos agregar más objetivos cuando aún no hemos logrado el Triple Objetivo original y el agotamiento de la atención médica es peor que nunca?
Al contemplar las respuestas a estas preguntas, he llegado a la conclusión de que el Quintuple Objetivo es necesario precisamente porque aún no lo hemos alcanzado. Mi tesis es que el Triple Objetivo no se puede lograr sin prestar atención al agotamiento y la inequidad en la atención médica. Muchos de los que se han resistido a priorizar el bienestar de los trabajadores de la salud como cuarto objetivo han descubierto que es evidentemente imposible alcanzar plenamente el triple objetivo sin abordar seriamente la seguridad y la satisfacción de los trabajadores. Y, a medida que evoluciona nuestra comprensión de lo que se necesitará para crear un mejor sistema creador de salud para todos, se vuelve cada vez más claro que la búsqueda explícita de la equidad en salud es fundamental para todos los demás objetivos.
Los científicos y líderes del mejoramiento de generaciones anteriores a mí han comprendido que no llegaremos a donde queremos a menos que establezcamos los objetivos correctos. Cuando construimos sistemas, los construimos según especificaciones basadas en objetivos. Sin incluir la equidad como un objetivo explícito, nuestras elecciones de diseño perderán la oportunidad de incorporar equidad en todo lo que hacemos.
Predigo que hacer de la equidad el quinto objetivo acelerará radicalmente la mejora de la salud de la población, una mejor experiencia de atención, la reducción de costos y una mayor seguridad y bienestar de la fuerza laboral. ¿Por qué? Consideremos cuánto del exceso de morbilidad y mortalidad, la mala experiencia de los pacientes y las necesidades insatisfechas se concentran entre poblaciones marginadas, de escasos recursos, privadas de derechos e históricamente oprimidas. Muchos de los modos de fracaso asociados con el Triple Objetivo y el Cuádruple Objetivo (cuando se excluye la equidad) se concentran donde las desigualdades son más pronunciadas.
Cinco puntas en una estrella
Puede resultar difícil recordar cuánta resistencia enfrentó el Triple Aim cuando se introdujo por primera vez hace 14 años. En ese momento, algunos argumentaron que no se podía trabajar para lograr los tres objetivos al mismo tiempo sin hacer concesiones. Pero la propuesta innovadora del Triple Objetivo fue que cada objetivo perseguido reforzaba simultáneamente a los demás. Incluso los escépticos descubrieron con el tiempo que perseguir juntos los objetivos es la forma de avanzar en todos ellos.
Y lo mismo ocurre con la equidad. Hacer de la equidad un objetivo independiente (no un subproducto de los otros objetivos) dejará claro que cada objetivo refuerza al otro. Si dibujamos el objetivo triple como un triángulo y el objetivo cuádruple como un cuadrado o una cruz, podemos pensar en el objetivo quíntuple como puntas de una estrella, una estrella polar que puede guiar nuestro sistema de salud hacia adelante. Hay conectividad entre todos los puntos. Los objetivos son sinérgicos. Se construyen unos sobre otros. Son interdependientes.
Recientemente estuve revisando algunos de los trabajos de Russell Ackoff. Fue un pionero en el pensamiento sistémico que tenía esta brillante manera de explicar conceptos complejos. Estaba dando charlas TED antes de que existieran las charlas TED .
En algunas de sus conferencias utilizó el ejemplo de un automóvil para plantear algunas preguntas interesantes: ¿Qué es un automóvil? ¿Cuál es el valor de un automóvil?
Ackoff señaló que el valor de un automóvil es que nos lleva del punto A al punto B. Ninguna pieza del automóvil puede hacer eso por sí sola. Necesitas cada una de las partes.
Pero ni siquiera tener todas las piezas es suficiente. Si desarmo un automóvil y coloco todas las piezas en una habitación, ya no se puede llevar ese automóvil del punto A al punto B. Es la colección de esas partes juntas de una manera particular y la interacción entre esas partes lo que crea el valor para un consumidor. En otras palabras, un sistema es más que la simple suma de sus partes.
Esta es también la historia del Triple Objetivo. Es la historia del Quintuple Objetivo. Los cinco objetivos crean algo que es más que la suma de cada objetivo de forma independiente.
Antes de que se publicara el artículo de JAMA sobre Quintuple Aim, hablé con John Whittington y Don Berwick, los dos autores supervivientes del Triple Aim original. Estaba reflexionando sobre el ambicioso discurso de apertura del Forum “Diez Equipos” de Don . En él, Don instó a los líderes de atención médica a establecer equipos para abordar una amplia gama de determinantes de la salud, incluida la cobertura de seguro médico, la seguridad de la vivienda y el derecho al voto.
Sin duda, esto es agotador de contemplar dentro de nuestro sistema actual: esencialmente tratar de “hacer todo para todos para siempre”. Fracasaríamos en el ecosistema actual de salud y cuidados. Pero Don tiene razón: para hacer bien nuestro trabajo, la atención médica debe abordar los determinantes de la salud. Esta es exactamente la razón por la que necesitamos una nueva brújula poderosa que nos guíe hacia un futuro fundamentalmente diferente.
No sé exactamente qué forma adoptará el futuro sistema. Hoy en día es difícil prever un futuro de tres o cuatro meses (y mucho menos más allá de eso), pero sí sé que el objetivo de cinco partes: salud, experiencia, costo, bienestar del personal y equidad será lo que nos guíe hacia ese objetivo. futuro diferente.
Nota del editor: busque más información cada mes del presidente y director ejecutivo de IHI, Kedar Mate, MD ( @KedarMate ) sobre la mejora de la ciencia, la justicia social, el liderazgo y la mejora de la salud y la atención médica en todo el mundo.
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