Prevenção e tratamento do delírio: como melhorar o atendimento e evitar custos desnecessários
Por que isso importa
O cuidado amigável ao idoso maximiza o valor para todos os envolvidos: pacientes, cuidadores e o sistema geral. O trecho a seguir do Business Case do IHI para se tornar um sistema de saúde amigável ao idoso é um estudo de caso do trabalho no Hartford Hospital (Hartford, Connecticut, EUA) para melhorar a identificação, a prevenção e o tratamento do delírio. Como participante da Comunidade de Ação de Age-Friendly Health Systems ao IHI , o Hartford Hospital está implementando os 4Ms (What Matters, Medication, Mentation e Mobility) para otimizar o cuidado para adultos mais velhos.
O caso de negócios para implementar os 4Ms em um ambiente hospitalar é baseado principalmente nos custos de assistência médica evitados por meio da eliminação de assistência de baixa qualidade. A Figura 1 mostra os eventos adversos mais comuns e dispendiosos que os 4Ms podem potencialmente evitar. Na figura, embora cada evento esteja vinculado a um “M” específico, na prática todos os 4Ms trabalham sinergicamente contra cada resultado negativo.
Figura 1. Eventos adversos potencialmente evitados pela implementação dos 4Ms
Consequentemente, o business case para os 4Ms deve levar em conta todos os eventos negativos que eles potencialmente evitam, eventos previstos para ocorrer sob cuidados hospitalares típicos. Para ilustrar como os sistemas de saúde podem construir o business case, o seguinte estudo de caso foca em um único evento adverso: a incidência de delírio. No entanto, a abordagem para fazer o business case para evitar outros eventos adversos com os 4Ms é idêntica. O business case para prevenir o delírio é baseado na redução do tempo de internação hospitalar (LOS) e do custo diário. (O caso seria ainda mais forte se um hospital assumisse alguma responsabilidade financeira por suas sequelas pós-alta ou posteriores: o delírio adquirido no hospital demonstrou aumentar a colocação em asilos e os custos gerais com assistência médica subsequentes à alta hospitalar.
Este estudo de caso se concentra no programa ADAPT (Ações para Prevenção e Tratamento de Avaliação de Delirium) do Hartford Hospital. O Hartford Hospital é um participante da Comunidade de Ação de Age-Friendly Health Systems ao IHI . O ADAPT gerou dados suficientes para criar um caso de negócios plausível para sua abordagem amigável ao idoso para o atendimento. O Hartford Hospital, uma unidade de ensino com 867 leitos, faz parte do Hartford HealthCare, uma rede abrangente de assistência médica em Connecticut. O ADAPT foi introduzido lá em 2012 e atualmente é liderado por Christine M. Waszynski, DNP, APRN, GNP-BC, e Robert S. Dicks, MD, FACP. O ADAPT agora está sendo implementado em várias unidades hospitalares onde mais de 4.000 pacientes foram atendidos em 2018.
Estratégias ADAPT
O caminho de tratamento de delirium do ADAPT (veja o Apêndice) é direto: rastreie todos os pacientes para delirium, evite que os casos se desenvolvam, trate aqueles que se desenvolvem e gerencie os casos que não podem ser resolvidos. O ADAPT é semelhante em muitos aspectos ao Hospital Elder Life Program (HELP), o padrão amplamente estudado e aceito de tratamento de delirium. As estratégias baseadas em evidências do ADAPT são firmemente fundamentadas na Estrutura “4Ms” de um Sistema de Saúde Amigo do Idoso. Além da Mentação, a principal categoria na qual o delirium se enquadra, o caminho inclui explicitamente o plano de tratamento individualizado (O que importa), mobilização e prevenção de quedas (Mobilidade) e evitar ou interromper medicamentos potencialmente inapropriados (Medicação).
Prevalência de Delirium no Hospital Hartford
O ADAPT rastreia quase todos os pacientes para delirium porque os dados do hospital mostram que nenhuma faixa etária ou linha de serviço é imune à condição. Em 2018, o delirium diagnosticado variou entre 5% e 50% em todos os pacientes hospitalizados nas unidades participantes. As taxas positivas para delirium variam de acordo com o serviço, com o enxerto de revascularização do miocárdio (CABG) sendo o mais alto, seguido por trauma com pouco menos de 40%. A substituição articular teve a menor taxa, cerca de 5%. As taxas atuais refletem a implementação de estratégias ADAPT, na ausência das quais as taxas de delirium provavelmente teriam sido maiores.
Evitação de custos com a implementação do ADAPT
Embora a ausência de dados de um grupo de controle randomizado torne desafiador estabelecer rigorosamente o ROI do ADAPT, o pesado fardo financeiro que o delírio impõe a este hospital, juntamente com os baixos custos do ADAPT, configura um caso de negócios plausivelmente forte para os esforços para preveni-lo.
Casos de delírio são extremamente caros no Hartford Hospital. De julho de 2015 a junho de 2016, 35.700 dias de internação hospitalar foram atribuídos ao delírio, com custos hospitalares de cerca de US$ 96 milhões (custos de cuidados pós-agudos não estão incluídos). Esses custos relacionados ao delírio decorrem de um aumento de LOS combinado com um custo maior por dia, conforme mostrado na Tabela 3. Considerando esses dois fatores, o delírio é responsável por adicionar mais de US$ 22.000 a uma internação hospitalar. Dados do Hartford Hospital e estudos publicados apoiam a posição de que o delírio sozinho, em vez de outros fatores, é responsável pelo aumento dramático no LOS hospitalar .
A mistura de pagadores e os sistemas de pagamento sob os quais o Hartford Hospital opera garantem que as economias financeiras dos esforços de prevenção do ADAPT sejam acumuladas para o sistema Hartford HealthCare maior. Pacientes mais velhos são principalmente beneficiários tradicionais do Medicare, embora um pequeno número caia sob taxas diárias ou por caso pagas por planos de saúde com os quais o sistema contrata. Sob o fee-for-service, reduzir o tempo de internação cria um benefício financeiro.
Tabela 3. Custos por paciente do Hartford Hospital associados ao delírio
*Observação: o custo de uma estadia com delirium é baseado no custo extra por dia, aplicado apenas aos oito dias adicionados.
Pode ser enganoso, no entanto, usar o valor de custo de aproximadamente US$ 22.000 (acima na Tabela 3) como o retorno financeiro da prevenção de um caso de delírio. A economia de custos inclui apenas os custos variáveis daquele dia, não os custos totais, que incluem elementos fixos que não são afetados por estadias mais curtas. Assim, uma estimativa conservadora, com base na suposição de que os custos fixos constituem 50 por cento do total, é que o benefício financeiro de um caso de delírio evitado é de cerca de US$ 11.000. Demonstrar um ROI positivo requer evidências de que o custo de prevenção de um caso é menor do que esse valor. O custo de prevenção de um caso de delírio é um cálculo que requer conhecimento de 1) os custos de implementação do ADAPT e 2) sua eficácia na redução da incidência de delírio.
O ADAPT exige desembolsos mínimos: cerca de US$ 5 por paciente para itens (como óculos de leitura, bichos de pelúcia, música personalizada, máscaras para dormir) para melhorar a função ou fornecer conforto. Há, é claro, custos indiretos baseados em tempo para o pessoal. Tempo adicional é necessário para tarefas de liderança do ADAPT, para treinamento (cerca de duas horas por enfermeiro), para configurar o registro eletrônico de saúde e para coletar e relatar dados.
Até o momento, o Hartford Hospital não tentou converter esses requisitos de tempo em um equivalente em dólar. No entanto, os líderes do ADAPT estimam que o valor total, incluindo custos diretos e indiretos, não passa de US$ 50 por paciente. (Observe que esse custo é consideravelmente menor do que os custos do HELP. Em 1999, o HELP foi relatado como custando US$ 327 por paciente, o equivalente a US$ 630 em dólares de 2019. A disparidade de custos se deve a dois fatores: primeiro, o ADAPT depende mais fortemente de voluntários; e segundo, ao contrário do HELP, o ADAPT não tem pessoal específico cuja única função é supervisionar o programa.)
Embora ainda não tenham sido relatados dados concretos sobre a eficácia do ADAPT, é altamente provável que ele seja custo-benefício. Uma ferramenta financeira chamada análise de ponto de equilíbrio, usada no contexto de lacunas de dados, sugere essa probabilidade. Com essa ferramenta, calculamos a porcentagem de casos de delírio que o ADAPT deve prevenir para ser neutro em termos de custo. Então, comparamos esse limite de ponto de equilíbrio com o que poderia ser razoavelmente esperado.
Se o limite de equilíbrio for um número menor de casos prevenidos do que o esperado, é plausível que o programa gere um retorno financeiro positivo. Quando a análise é realizada mesmo sob as suposições conservadoras, o limite de equilíbrio é mínimo e provavelmente muito abaixo do que seria razoavelmente esperado. O limite de equilíbrio é de apenas 2% quando o custo por paciente é de US$ 100 e o valor de um caso prevenido é de US$ 5.000. A pesquisa da HELP apoia a visão de que até 40% dos casos de delírio são preveníveis.
Resumo
A partir dos dados do Hospital Hartford e da análise aplicada a ele, pode-se concluir razoavelmente que, mesmo sob os cenários mais conservadores, o ADAPT deve pelo menos empatar e provavelmente ter um desempenho muito melhor do que isso. ADAPT, HELP e outras iniciativas semelhantes amigáveis aos idosos para tratar o delírio, ao mesmo tempo em que evitam outros eventos iatrogênicos, como quedas, infecções e úlceras de pressão, constituem um caso de negócios plausivelmente forte para sua adoção. Embora a dimensão financeira geralmente não seja o fator decisivo para a adoção dos 4Ms, um ROI atraente deve servir para encorajar a expansão e a disseminação de cuidados hospitalares amigáveis aos idosos.