Aprimorando o atendimento ao perguntar o que importa.

Carmen (nome fictício; alguns detalhes foram alterados) teve dificuldades ao retornar para a casa de repouso onde morava. Após uma internação hospitalar, ela não conseguia mais se locomover como antes da doença. Frequentemente, ficava chateada e tinha crises de choro incontroláveis. Foi diagnosticada com depressão, outros transtornos mentais e falha no desenvolvimento devido à sua crescente fragilidade e declínio geral.

No início do ano, o Centro de Vida Comunitária (CLC) do Centro Médico de Veteranos de Hampton (Hampton, Virgínia, EUA) foi reconhecido como Participante do Programa de Sistemas de Saúde Amigos do Idoso. As equipes participantes (ou de Nível 1) desenvolveram com sucesso planos para implementar de forma confiável um conjunto de intervenções baseadas em evidências para todos os idosos sob seus cuidados. Essas práticas são conhecidas como os 4Ms : O Que Importa , Medicação , Mente e Mobilidade .

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Perguntando o que importa

Quando ela conseguia se comunicar de forma intermitente, a equipe conversava diretamente com Carmen sobre o que era importante para ela, a fim de alinhar o tratamento com seus objetivos e preferências. Quando ela não conseguia se expressar dessa forma, eles conversavam com seus familiares. A equipe descobriu que, quando jovem, Carmen queria ser artista e, mais recentemente, gostava de desenhar e fazer esboços. Ela adorava ouvir música gospel e olhar fotos de seus familiares. Sua família também compartilhou exemplos do que a havia ajudado (e do que não a havia ajudado) no passado.

Como perguntar a alguém o que é importante? “Cada pessoa faz [a pergunta] de uma maneira diferente”, disse Priscilla Yee, médica geriatra do CLC. Yee, geriatra, trabalhou em diversas unidades do Departamento de Assuntos de Veteranos (VA) para aprimorar o atendimento a idosos e concluiu uma especialização avançada em geriatria pelo Programa de Aprimoramento da Força de Trabalho em Geriatria. “[Um membro da equipe] pode perguntar: 'O que te faz feliz? O que te traz alegria? O que você gosta de fazer?'”, disse ela. A própria Yee costuma perguntar: “Quais são algumas coisas que você gostaria que eu levasse em consideração em relação à sua saúde e aos seus cuidados médicos? O que será mais importante para você se adaptar ao CLC?”

Carmen havia dito tanto à sua equipe de cuidados quanto à sua família que estrutura e rotina eram importantes para sua saúde mental, então eles registraram isso em seu plano de cuidados. Os auxiliares de enfermagem certificados se esforçaram para manter a consistência na forma como a abordavam para o café da manhã ou para se trocar. Eles também garantiram que a rotina fosse realmente dela. “Frequentemente, submetemos as pessoas às rotinas do ambiente hospitalar”, disse Yee. “Por exemplo, fazemos com que [os residentes] comecem o dia quando o café da manhã é servido” e não quando eles querem se levantar.

Carmen não era uma pessoa matutina, então tomava café da manhã de pijama e voltava para a cama. Na hora do almoço, se vestia e participava das atividades da terapeuta recreativa da tarde. Respeitando a preferência de Carmen por participar quando estava mais alerta, ganhar jogos de cartas se tornou divertido e benéfico para sua saúde mental e mobilidade.

Um esforço de equipe

A equipe utiliza uma abordagem multidisciplinar para abordar o que é importante para os pacientes. "A essência da geriatria é a interdisciplinaridade", disse Yee. Ela descreve a abordagem como "todos a postos". Todas as segundas-feiras, uma equipe composta por psicólogo, capelão, terapeuta recreativo, geriatra, enfermeiro e farmacêutico se reúne para discussões sobre saúde comportamental. Às quartas-feiras, uma equipe clínica formada por psicólogo, geriatra, farmacêutico, psiquiatra e enfermeiros discute saúde mental e questões relacionadas.

Tinha sido difícil usar certas ferramentas de triagem com Carmen. "Suas emoções e o choro extremo dificultavam a realização de uma avaliação cognitiva completa", explicou Yee. "Ela não havia sido avaliada completamente para depressão porque era difícil para ela ficar sentada durante [uma avaliação]." Consequentemente, ela havia sido diagnosticada com demência sem uma triagem completa. A equipe questionou essa conclusão porque, quando estava mental e emocionalmente estável, Carmen era lúcida e organizada. Ela comparecia às consultas médicas com um caderno que usava para registrar seus compromissos de saúde e uma lista de verificação do que queria discutir. Ela também reconhecia Yee em cada encontro. A equipe suspeitou que Carmen pudesse estar apresentando delírio.

Identificar e tratar o delírio foi um esforço interdisciplinar. Os terapeutas recreativos foram os primeiros membros da equipe a perceber a necessidade de avaliar Carmen para delírio quando sua fala mudou durante os jogos de cartas semanais. "Normalmente, ela ficava provocando os outros jogadores", explicou Yee. Mas então o comportamento de Carmen mudou. "O que ela dizia era totalmente sem sentido", lembrou Yee. Como a equipe estava familiarizada com seu comportamento típico, eles conseguiram perceber as mudanças e comunicar suas preocupações.

Liderando na linha de frente

Muitos membros da equipe contribuíram para o sucesso do CLC como um ambiente amigável para idosos. Por exemplo, Jacquelyn Claude, MSPH, BSN, RN, Gerente de Enfermagem do CLC-B, trabalhou com toda a equipe de enfermagem para colocar os 4Ms em prática. Eles criaram um cronograma de mobilidade para que os residentes se movessem três vezes ao dia. Os auxiliares de enfermagem certificados, que ajudam os idosos a sair da cama, foram fundamentais nesse processo.

A equipe criou planos individualizados para cada residente. Por exemplo, eles ajudavam uma pessoa a sair da cama às sextas-feiras porque sabiam que ela ficava feliz em estar de pé quando o filho a visitava. "A equipe da linha de frente faz a diferença todos os dias, oferecendo cuidados de primeira linha aos nossos queridos veteranos", disse Claude.

A equipe da linha de frente também desempenhou um papel fundamental na implementação de um novo processo de triagem de delirium. Em algumas triagens, o idoso precisa interagir com o profissional responsável e realizar tarefas que incluem recitar os meses do ano em ordem inversa. Isso não era apropriado para pessoas com demência grave ou que não se comunicam verbalmente. Outra ferramenta, a NuDESC (Escala de Triagem de Delirium para Enfermagem) , utiliza uma lista de verificação observacional. A equipe votou pela utilização dessa ferramenta. Quando os enfermeiros obtêm um resultado positivo com a NuDESC, eles alertam profissionais como Yee para acompanhamento.

Claude inclui os 4Ms no plano de cuidados de enfermagem para cada novo residente. Recentemente, um novo residente chegou com demência e delírio. Ele não caminhava havia semanas, desde sua internação. A equipe descobriu que esse residente adorava música e percebeu que tocar música ajudava seu humor e comportamento. Ajustaram sua medicação e seu delírio melhorou. Após trabalhar com um fisioterapeuta, ele conseguiu ficar em pé e sentar-se em uma cadeira com auxílio. Esse aumento na sua mobilidade, por sua vez, ajudou a reduzir ainda mais seu delírio.

Fazendo mudanças

Carmen também se beneficiou da equipe de atendimento que equilibrou suas diferentes necessidades, incluindo sua mobilidade e seu estado mental. A medicação desempenhou um papel fundamental nesse processo.

Carmen tomava antipsicóticos há muitos anos, o que lhe causava parkinsonismo induzido por medicamentos. "Não queríamos medicá-la para os tremores, pois sabíamos que eram causados pela medicação", disse Yee. Alguns medicamentos também poderiam aumentar o risco de quedas. Em vez disso, a equipe conseguiu talheres com peso para que Carmen pudesse se alimentar sozinha, em parceria com a equipe de nutrição, para adicioná-los às suas bandejas de refeição.

Para tratar melhor a depressão e ajudar com os delírios que estavam interferindo no sono de Carmen, Yee aumentou a dose de alguns dos medicamentos. Assim que ela se estabilizou, a equipe reavaliou as dosagens e continuou monitorando-a de perto para detectar possíveis efeitos colaterais.

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Hoje em dia, quando os membros da equipe discutem os cuidados de Carmen durante as visitas médicas, comentam sobre o quanto ela está bem. Ela voltou a usar o andador, como fazia antes da internação. Está dormindo melhor e seu humor e estado mental geral melhoraram. Eles sabem que precisam ficar atentos a mudanças. Por exemplo, a família notou que Carmen às vezes se sente sobrecarregada durante as festas de fim de ano, então, com a chegada de novembro e dezembro, a equipe ficou em alerta máximo e pronta para agir.

Nota do editor: Desde os eventos detalhados nesta publicação, Jacquelyn Claude passou a ocupar o cargo de Enfermeira Navegadora na Equipe de Coordenação de Encaminhamentos.

Cayla Saret, MPH, é editora-chefe sênior do Instituto para Melhoria da Assistência Médica.

Foto por bernie_photo

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