Por que isso importa
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Quando a equipe da Oregon Health & Science University (OHSU) decidiu pela primeira vez examinar a equidade de seus cuidados para adultos mais velhos, eles enfrentaram alguns desafios. Por um lado, eram os primeiros dias da pandemia da COVID-19. Identificar e envolver as partes interessadas em meio a tanta incerteza e novas demandas não foi fácil.
“Ninguém queria ouvir sobre uma nova medida de melhoria de qualidade”, lembrou Emily Morgan, MD, médica especialista em medicina geriátrica na OHSU. “Algumas pessoas estavam interessadas em ouvir sobre algo diferente da COVID, então isso foi meio que do meu lado, mas as pessoas estavam exaustas. Elas sentiam que seus provedores já estavam sofrendo de esgotamento porque não estavam atingindo as métricas.”
Assim como os participantes de outras iniciativas de melhoria da qualidade dos cuidados de saúde, as organizações de Age-Friendly Health Systems (AFHS) tiveram que se adaptar às realidades da pandemia, mantendo o foco em fornecer cuidados ideais para adultos mais velhos. Para incentivar o engajamento em seu trabalho de equidade do AFHS, a OHSU se concentrou em aprender em vez de atingir metas. Em vez de definir métricas arbitrárias, a pergunta era "ver como estamos indo e, então, vamos tentar melhorar", explicou Morgan. "Não havia uma linha de base a ser cumprida. Não queríamos desmoralizar a equipe dizendo a eles que não estavam fazendo algo bem."
O estudo resultante publicado sobre o trabalho favorável aos idosos na OHSU é o primeiro a incluir dados sobre equidade em saúde como parte dos resultados do AFHS e ilustra a importância de criar cuidados equitativos nos níveis de políticas clínicas e institucionais.
Avaliando a equidade
AFHS é uma iniciativa da The John A. Hartford Foundation e do Institute for Healthcare Improvement (IHI) em parceria com a American Hospital Association (AHA) e a Catholic Health Association of the United States (CHA). Seu objetivo é seguir práticas baseadas em evidências, minimizando os danos em pacientes mais velhos. Os elementos baseados em evidências de cuidados de alta qualidade são conhecidos como os 4Ms: What Matters, Medication, Mentation e Mobility.
As cinco métricas que a OHSU usou para medir a equidade em saúde foram gênero, raça, etnia, idioma preferido e ativação do portal eletrônico do paciente. Os dados da OHSU mostraram que entre abril de 2020 e abril de 2021, 3.370 pacientes tiveram pelo menos uma visita à clínica. Destes, 56,9% se identificaram como mulheres e 43,1% se identificaram como homens. A maioria dos pacientes era branca (86,2%), não hispânica (90,8%) e indicou o inglês como seu idioma principal (96,8%).
Quando divididos nos elementos essenciais dos 4Ms, 57,3% dos pacientes passaram por triagem cognitiva, 57,2% completaram uma triagem de depressão, 47,6% tiveram planejamento de cuidados antecipados e 40,6% tiveram uma avaliação de mobilidade. No geral, apenas 15,3% dos pacientes receberam cuidados que incluíram todos os 4Ms.
Pacientes com contas ativas de portal eletrônico do paciente tinham mais probabilidade de terem recebido prescrição de medicamentos de alto risco do que aqueles que não tinham. Além disso, medicamentos de alto risco, como benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos e paroxetina, tendiam a ser prescritos para mulheres do que para homens. Os pacientes tinham 73 anos em média e eram predominantemente brancos não hispânicos (86,9%), falantes de inglês (98%) e mulheres (61,7%).
A causa raiz dessas diferenças ainda não foi determinada, mas as teorias incluem se um paciente tem um cuidador ou representante que o está ajudando sendo ativo no portal do paciente em seu nome ou quão inclinados os pacientes estão a se defender e levantar preocupações sobre a experiência de efeitos colaterais. Seus esforços descobriram que a maioria dos adultos mais velhos está aberta a desprescrição se recomendado por seu médico de atenção primária.
Dos 4Ms, a métrica What Matters teve os pares estatisticamente mais significativos. Conversas sobre planejamento de cuidados antecipados ocorreram mais frequentemente com mulheres do que com homens e com falantes de inglês mais do que com não falantes de inglês.
A região atendida pela OHSU é predominantemente branca e falante de inglês. A falta de diversidade na população de pacientes refletiu a demografia da área, mas a equipe da OHSU reconheceu que, quando estudados em uma escala mais ampla, os padrões nos dados podem mudar e podem ser dimensionados para abordar as lacunas em outros cenários. Eles recomendaram estudos futuros para identificar lacunas no atendimento do AFHS em regiões com demografia mais diversa e para fornecer mais insights sobre as causas raízes dessas disparidades.
Ganhando impulso
Inicialmente, reunir todos os stakeholders em 12 clínicas foi difícil, principalmente com a COVID em jogo. Cada clínica tinha seu próprio foco e pessoas com diferentes prioridades de prestação de cuidados de saúde, e fazer com que todos concordassem que os dados de equidade em saúde que saíram de sua iniciativa amigável à idade foram uma grande vitória.
A equipe da OHSU teve a sorte de haver interesse em todo o sistema em fechar lacunas de equidade. "Estou na OHSU há 11 anos e vi bolsões ao longo dos anos e pequenos grupos realmente investidos no cuidado What Matters. Nunca vi uma onda como essa", disse Katie Drago, MD, professora assistente de medicina na Divisão de Medicina Interna Geral e Geriatria. "Temos campeões de medicina interna geral desta clínica que estão liderando a carga para criar um tipo de rendimento, uma história sobre valores de cuidados concordantes com as metas, desejos e vontades que podem começar na esfera de internação ou ambulatorial, dependendo de onde o paciente entra em nosso sistema de saúde." Essas informações estão prontamente disponíveis para provedores em todos os ambientes que usam seu EHR, incluindo em outras clínicas, práticas especializadas, cuidados de internação, terapia intensiva ou cuidados de longo prazo. "Este processo de integrar o que descobrimos nos dados será uma grande reformulação", explicou Drago. "Estamos apenas reunindo partes interessadas agora, mas está realmente envolvendo todos." Até agora, o atendimento concordante com as metas foi identificado como uma prioridade de qualidade institucional, bem como o alinhamento da redução de medicamentos de alto risco com métricas de qualidade para modelos de pagamento de risco em atendimento ambulatorial.
Facilitando a coleta de dados
No início, a equipe que trabalhava com equidade em saúde usava uma planilha eletrônica simples para coletar seus dados do AFHS. Com a ajuda de um de seus alunos de MPH, com o tempo eles começaram a usar software de visualização de dados. Mas Drago sugeriu que uma equipe poderia coletar dados de equidade em saúde em qualquer documento se estivessem começando com uma unidade ou equipe. "Pode ser um pouco trabalhoso, mas você tem que começar de algum lugar", disse ela.
Para a OHSU, tornar os dados fáceis para todas as clínicas trabalharem era uma parte essencial do processo. “Eu configurei para que eles fossem automaticamente extraídos e transformados nesses lindos gráficos e tabelas e fossem para toda a universidade, específicos para cada clínica, e enviados todo mês”, explicou Morgan. Dificultar a coleta de dados, ela disse, essencialmente impediria que isso acontecesse, especialmente em um sistema grande. “Cada clínica tem que fazer isso de uma forma muito digerível”, ela acrescentou.
De acordo com Drago, aproximadamente 14.000 idosos foram afetados pela iniciativa 4Ms na OHSU entre 2020 e 2022. Embora ela ainda não tenha os dados para entender os efeitos baseados em resultados de obter todos os 4Ms, ela achou o que os dados disseram sobre seu alcance surpreendente. "Fiquei chocada, realmente chocada [com os números]. E essas são pessoas que receberam todos os 4Ms." O número inclui todos os hospitais de cuidados agudos da OHSU e 12 clínicas de atenção primária.
O objetivo final de Drago é garantir que todos os idosos que interagem com o sistema da OHSU em qualquer ambiente recebam cuidados 4Ms. “Nosso desempenho deve ser de 100 por cento em todos os aspectos”, disse ela. Embora reconheça que ainda tem um longo caminho a percorrer, Drago vê os cuidados amigáveis aos idosos como algo que os aponta na direção certa. “Minha estrela-guia é garantir que todos os idosos que tocamos recebam cuidados 4Ms, ponto final”, afirmou ela.
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