Por que isso importa
Projetado e testado pelos especialistas em segurança de renome mundial do IHI, o Patient Safety Essentials Toolkit pode ajudar você a melhorar o trabalho em equipe e a comunicação, entender os problemas subjacentes que podem causar erros e criar e manter sistemas confiáveis. O vice-presidente do IHI, Frank Federico, ajudou a desenvolver o conteúdo do novo kit de ferramentas. Na entrevista a seguir, ele fornece uma visão geral de como colocar o kit de ferramentas em bom uso.
O que contém o Kit de Ferramentas Essenciais de Segurança do Paciente do IHI?
O Patient Safety Essentials Toolkit contém uma série de intervenções diferentes que o IHI achou muito úteis ao longo dos anos. São ferramentas que qualquer organização pode usar para entender e melhorar a segurança em seu sistema. “Como mudamos nossa cultura de segurança?” “O que devemos consertar para melhorar o atendimento?” “Como você torna as mudanças confiáveis e sustentáveis ao longo do tempo?” Aqui estão as ferramentas incluídas no kit de ferramentas que você pode achar úteis:
- Hierarquia de Ação (parte do RCA2)
- Pergunte-me 3
- Diagrama de causa e efeito
- Desenvolvendo Processos Confiáveis
- 5 Porquês: Encontrando a Causa Raiz de um Problema
- Fluxograma
- Análise de Modos e Efeitos de Falha (FMEA)
- Reuniões
- SBAR (Situação-Contexto-Avaliação-Recomendação)
Cada ferramenta tem uma descrição, instruções, um modelo e exemplos de como colocá-la em prática.
O Kit de ferramentas essenciais para a segurança do paciente é útil para iniciantes ou para alguém com mais experiência em segurança?
Há algo para todos. Por exemplo, se você está começando sua jornada de segurança do paciente, o SBAR é usado por muitas pessoas ao redor do mundo como uma ferramenta de comunicação. Ele ajuda você a entregar informações necessárias de forma concisa. Os Huddles também são importantes. Eles podem dar às equipes uma maneira de gerenciar proativamente seus problemas de segurança mais urgentes. Algumas das outras ferramentas exigem mais experiência e treinamento.
O 5 Whys é uma das ferramentas mais populares no site do IHI . Você descreveria um cenário para ilustrar como ele pode ser usado?
Você deve usá-lo quando estiver tentando resolver um problema. Digamos que estamos descobrindo que as pessoas não estão completando uma lista de verificação adequadamente. Queremos cavar um pouco para entender o porquê. Pode ser que a lista de verificação seja muito complexa. Por que a lista de verificação é muito complexa? Não a testamos antes de ser implementada. Por que não a testamos primeiro? Pegamos de outra organização. Por que pegamos de outra organização? Não sabíamos o que incluir. E você continua a partir daí.
É importante entender profundamente um problema antes de decidir sobre uma solução. Muitas vezes achamos que podemos treinar para sair dos problemas. Neste exemplo de checklist, se o checklist for muito complicado, não importa quanto treinamento você fizer. As pessoas não o usarão apropriadamente até que você o simplifique.
Há muitos elementos que fazem parte do RCA 2 , então decidimos incluir apenas um no Toolkit. Você descreveria o propósito da Hierarquia de Ações?
A Hierarquia de Ação é útil porque, muitas vezes, quando as pessoas se reúnem para concluir um RCA 2 , recorremos ao que estamos mais familiarizados para resolver o problema. "Temos que ser mais vigilantes." "Precisamos trabalhar mais duro." Sim, ser mais vigilante e trabalhar mais duro são importantes. Mas a Hierarquia de Ação ajuda você a pensar sobre fatores humanos ou como nossos cérebros processam informações e como eles funcionam em situações reais. O que é preciso para projetar um sistema para que ele se torne a maneira mais poderosa de ajudá-lo a fazer a coisa certa? Ela nos ajuda a pensar mais cuidadosamente sobre as melhores ações que serão mais eficazes para uma melhoria bem-sucedida e sustentada do sistema.
As pessoas geralmente gravitam em direção a ferramentas. Quais são as armadilhas disso?
É importante lembrar que não podemos melhorar a segurança do paciente sem melhorar a cultura. Criar uma cultura de segurança significa influenciar as atitudes e comportamentos das pessoas. Não há ferramentas que possam fazer isso magicamente.
As ferramentas podem, no entanto, fazer parte da criação de uma cultura de segurança se, por exemplo, usarmos o RCA 2 porque queremos maior transparência, mais segurança psicológica e criar uma cultura que incentive as pessoas a falar e contribuir. Se quisermos um bom trabalho em equipe, usar huddles pode ser útil. Se quisermos uma melhor comunicação, podemos usar ferramentas como o SBAR. As ferramentas podem ser ótimas, mas sem uma visão e uma missão, e uma cultura de apoio, as ferramentas não podem levá-lo aonde você quer ir por conta própria.
Frank Federico, RPh, é vice-presidente do IHI. Ele é professor do programa Patient Safety Executive Development Program (PSE) do IHI .
Nota do editor: Esta entrevista foi editada por questões de tamanho e clareza.