Por que isso importa
O Grady Health é um sistema público de saúde acadêmica que leva a sério sua missão de cuidar dos moradores da área metropolitana de Atlanta, Geórgia. Sua principal unidade, o Grady Memorial Hospital, é um hospital de rede de segurança que atende a todos os pacientes, independentemente de seu status de seguro ou capacidade de pagamento. Para seus provedores de cuidados — incluindo seus médicos, que atuam nas faculdades da Emory School of Medicine e da Morehouse School of Medicine — equidade e competência cultural são essenciais para fornecer cuidados de alta qualidade.
Cuidar dos moradores da área metropolitana de Atlanta significa atender a uma população que envelhece rapidamente. Dados indicam que 10% da área metropolitana de Atlanta tem mais de 60 anos e essa porcentagem deve dobrar até 2030. No Grady, pacientes com 65 anos ou mais são responsáveis por 38% das internações hospitalares e 49% dos dias de internação.
Consequentemente, Grady vem trabalhando há anos para melhorar o atendimento a idosos. Recebeu sua designação como um hospital NICHE (Nurses Improving Care for Healthsystem Elders) em 2014. Posteriormente, estabeleceu uma unidade de cuidados agudos para idosos (ACE), liderada por Ugochi Ohuabunwa, MD, Chefe de Geriatria da Emory no Grady Memorial.
Em 2020, Grady se juntou ao Age-Friendly Health Systems (AFHS), uma iniciativa do Institute for Healthcare Improvement (IHI) e da The John A. Hartford Foundation em parceria com a American Hospital Association e a Catholic Healthcare Association dos EUA. Por meio do AFHS, disse Vonetta Daniels, Diretora de Logística de Cuidados na Grady e Gerente de Projetos do AFHS, "estamos construindo sobre o sucesso da unidade ACE" e outros processos de cuidados amigáveis aos idosos implementados dentro do sistema de saúde.
Aderir à AFHS significa comprometer-se com cuidados adequados aos idosos, definidos como cuidados baseados em evidências que incluem os 4Ms — O que importa, Medicação, Mentalidade e Mobilidade (Figura 1) — não causam danos e são baseados no que importa para o idoso.
Grady decidiu adicionar um M adicional à estrutura dos 4Ms — Desnutrição — porque a equipe sabia que 25-30 por cento de seus idosos hospitalizados estavam desnutridos. Muitos de seus pacientes, disse Daniels, estão “decidindo entre preencher suas receitas e comprar mantimentos”.
Como a insegurança alimentar e a má nutrição apresentam maiores riscos com a idade, eles estão pilotando o trabalho 4Ms + Desnutrição na unidade ACE, usando os ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA) . "É o primeiro rascunho do fluxo de trabalho", disse Daniels. "Queremos cristalizá-lo" e, então, implementá-lo em outras unidades. Sua equipe inclui um patrocinador do projeto (Ohuabunwa), um gerente de projeto (Daniels) e um líder para cada um dos 4Ms + Desnutrição. A informática em enfermagem e a educação em enfermagem também são essenciais para esse esforço de equipe.
A visão geral a seguir descreve algumas das maneiras como eles estão implementando cada um dos 4Ms + Desnutrição:
What Matters — A equipe estabeleceu um What Matters Advisory Group composto por seis adultos mais velhos que ajudaram a desenvolver as perguntas a serem feitas para determinar as metas dos pacientes. Sua orientação inclui:
Fique no nível do paciente. Se o paciente estiver na cama, não fique de pé. Sente-se ao lado do paciente para que você fique no nível dos olhos.
Depois de fazer uma pergunta, escute. Não comece a escrever até ter certeza de que entendeu a resposta.
Com base nas informações do Grupo Consultivo, a equipe incorporou novas perguntas ao registro eletrônico de saúde (EHR) para serem feitas a todos os idosos na admissão:
O que mais lhe preocupa quando pensa na sua saúde?
Qual seria um bom resultado da sua visita?
Que coisas são importantes para você na sua vida?
O que lhe traz alegria?
Além dessas perguntas de admissão, a equipe também faz duas perguntas aos idosos todos os dias:
Quais são seus objetivos para hoje?
Como podemos ajudar você a alcançá-los?
A equipe usa essas perguntas para desenvolver uma meta geral para o dia, metas de mobilidade e metas de atividade cognitiva com os pacientes. Eles escrevem essas metas em quadros brancos para que toda a equipe de atendimento esteja ciente delas.
Medicamentos — A equipe de farmácia de Grady trabalhou com a equipe do EHR para criar um alerta que alerta contra a prescrição de medicamentos na Beers Criteria Medication List , que indica medicamentos potencialmente inapropriados para idosos. O alerta também vincula a substitutos mais seguros. "Você não quer colocar esse alerta sem oferecer alternativas", disse Daniels. Embora o médico ainda possa usar a discrição, Daniels diz que esse sistema é fácil de usar e oferece orientação útil para minimizar a prescrição de medicamentos inapropriados. Além disso, Grady usa o ACE Tracker , uma lista de verificação que extrai informações de várias áreas do EHR para identificar fatores de risco para declínio funcional e resultados ruins entre idosos. O rastreador ACE também sinaliza medicamentos de alto risco, e a equipe clínica pode fornecer feedback aos provedores dos pacientes e oferecer alternativas mais seguras.
Mentação — A equipe usa a Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) , o Patient Health Questionnaire (PHQ) para depressão e ansiedade e o Six-Item Screener para comprometimento cognitivo. Eles também usam a avaliação AWOL para prever o risco de delirium durante a hospitalização. Eles subsequentemente rastreiam o delirium a cada 12 horas usando a ferramenta Nu-DESC e então incorporam essas avaliações no ronda horária e no relatório de turno de cabeceira.
Para ajudar a prevenir o desenvolvimento do delírio, a equipe pergunta aos pacientes sobre atividades que eles gostam e oferece bolsas de atividades que correspondem aos seus interesses. Exemplos incluem música, leitura, quebra-cabeças, xadrez ou crochê. Essas atividades são então incorporadas às rotinas diárias dos pacientes com a ajuda de voluntários (pré-pandemia), monitores de segurança do paciente ou enfermeiros.
Mobilidade — Em todo o hospital, Grady está priorizando um programa de mobilidade chamado Get Up and Go, desenvolvido por seus fisioterapeutas. O programa incentiva os enfermeiros a fazer uma avaliação precoce da mobilidade do paciente. Os enfermeiros mobilizam os pacientes com base em suas pontuações de mobilidade, os envolvem em atividades planejadas e usam um dispositivo que auxilia a tirar os pacientes da cama. Eles incorporam recomendações de mobilidade em rondas e relatórios de turnos de cabeceira, com um plano de mobilidade desenvolvido pelos pacientes e enfermeiros durante a troca de turno de cabeceira.
Desnutrição — Os enfermeiros do Grady usam uma abordagem dupla para lidar com a nutrição. Eles examinam adultos mais velhos para desnutrição na admissão. Os sinais que procuram incluem perda de peso, perda de massa muscular e diminuição da força de preensão manual. Eles seguem as diretrizes da ASPEN . Um nutricionista então faz uma avaliação do risco de desnutrição e insegurança alimentar. Durante a hospitalização, as rondas de refeições são realizadas diariamente, monitorando a ingestão de alimentos dos pacientes e fornecendo assistência e suplementos alimentares conforme necessário. Antes da alta, a equipe avalia novamente as necessidades nutricionais e a segurança alimentar. Quando apropriado, os adultos mais velhos são encaminhados para uma organização chamada Open Hand para 10 refeições gratuitas após a alta.
Um dos principais aspectos da integração dos 4Ms + Desnutrição no atendimento é garantir que as informações sejam registradas e compartilhadas. “Esse relatório de turno de cabeceira é uma peça crítica”, disse Ohuabunwa, ajudando a equipe a criar um plano para o dia para abordar todas as Sras. Os quadros brancos também são essenciais, fornecendo um lugar para os membros da equipe de atendimento verem e registrarem as metas do idoso para o dia e informações sobre os 4Ms + Desnutrição. Eles também documentam essas informações no EHR.
Próximos passos
Alguns dados indicam reduções na duração da estadia para pacientes com 65 anos ou mais em algumas unidades desde a implementação dos 4Ms. Grady planeja introduzir outras métricas para avaliar o progresso, incluindo lesões por quedas, úlceras de pressão, infecções adquiridas em hospitais, eventos adversos de medicamentos e readmissões.
Grady está atualmente buscando financiamento de subsídios para um projeto piloto proposto para dar tablets a todos os pacientes mais velhos durante sua estadia no hospital, que eles poderiam levar para casa para guardar. Com os tablets, os idosos poderiam se comunicar com amigos e familiares, ouvir shows gratuitos da AARP e se envolver em outras atividades para ajudar a abordar o What Matters e a Mentation. Dar esses dispositivos aos pacientes também poderia ajudá-los a se conectar com recursos de telessaúde e da comunidade (veja abaixo) após a alta. O plano deles inclui ensinar ou reforçar habilidades de alfabetização digital durante a hospitalização.
A equipe também está fomentando parcerias comunitárias para criar um continuum mais forte de cuidados para idosos. Seus parceiros incluem United Way of Greater Atlanta, AARP Georgia, Open Hand e Jesse Hill Market.
A equipe Grady relata que a estrutura do AFHS e o trabalho com o IHI ajudaram a obter suporte de liderança, o que foi inestimável para seu progresso. “Esta é uma estrutura do IHI; não sou só eu dizendo: 'Gostaria de disseminar isso'”, explicou Ohuabunwa. “O fato de termos a estrutura, o apoio do IHI e a comunidade de ação [de colegas participantes do AFHS] nos ajudou com a implementação.”
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