Model for Improvement: cycles Plan-Do-Study-Act (PDSA)

Une fois qu’une équipe a identifié des idées de changement testables, l’étape suivante consiste à les tester. Le cycle Plan-Do-Study-Act (PDSA) est une méthode permettant d’apprendre comment le changement fonctionne dans l’environnement local. En le planifiant, en l’essayant, en observant les résultats et en agissant sur ce qui est appris, les équipes peuvent développer leurs connaissances sur le potentiel d’un changement à entraîner une amélioration dans leur contexte local. Il s’agit de la méthode scientifique, utilisée pour l’apprentissage orienté vers l’action. La plupart des changements nécessiteront de nombreux cycles PDSA , planifiés et exécutés dans une séquence, pour développer un changement, le tester dans des conditions variables et finalement le mettre en œuvre, si le changement s’avère entraîner une amélioration.

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Raisons de tester les changements

• Pour augmenter votre conviction que le changement entraînera une amélioration.
• Déterminer lequel des changements proposés conduira à l’amélioration souhaitée.
• Pour évaluer dans quelle mesure l’amélioration peut être attendue du changement.
• Pour déterminer si le changement proposé fonctionnera dans l’environnement réel concerné.
• Déterminer quelles combinaisons de changements auront les effets souhaités sur les mesures importantes de la qualité.
• Évaluer les coûts, l’impact social et les effets secondaires d’un changement proposé.
• Pour minimiser la résistance lors de la mise en œuvre.

Étapes du cycle PDSA

Étape 1 : Planifier

Planifiez le test ou l’observation, y compris un plan de collecte de données.

• Énoncez l’objectif du test.
• Énoncez les questions auxquelles le test sera conçu pour répondre
• Faire des prédictions sur les résultats du test (réponses aux questions posées)
• Élaborez un plan pour tester le changement. (Qui ? Quoi ? Quand ? Où ? Quelles données doivent être collectées ?). Les premiers cycles PDSA doivent être aussi restreints que possible.

Étape 2 : Faire

Exécuter le plan.

• Effectuez le test comme prévu.
• Documentez les problèmes et les observations inattendues.
• Commencer l'analyse des données.

Étape 3 : Étudier

Analyser les données et étudier les résultats.

• Compléter l'analyse des données.
• Comparez les données et les résultats à vos prévisions.
• Résumez et réfléchissez à ce qui a été appris.

Étape 4 : Agir

Affinez le changement en fonction de ce qui a été appris lors du test.

• Déterminer les modifications à apporter.
• Préparez un plan pour le prochain test.

Exemple d'un premier test de changement (cycle PDSA )

En fonction de leur objectif, les équipes choisissent des changements prometteurs et utilisent les cycles Plan-Do-Study-Act (PDSA) pour tester rapidement un changement, souvent à petite échelle dans un premier temps, voir comment il fonctionne et affiner le changement si nécessaire avant de le tester à plus grande échelle et de le mettre en œuvre s'il s'avère qu'il conduit à l'amélioration souhaitée.

L’exemple suivant montre comment une équipe a démarré avec un test à petite échelle.

Exemple de premier PDSA: visites planifiées d'un patient diabétique pour un soutien à la gestion de sa glycémie

Objectif : En savoir plus sur la façon dont les patients réagissent lorsqu'on leur propose un rendez-vous pour une prise en charge de la glycémie

Questions:

• Comment les patients réagiront-ils si on leur pose des questions ?
• Quels obstacles pourraient survenir lors de la planification ?

Prédiction : Les patients qui ont des difficultés à gérer leur glycémie seront intéressés par la prise d'un rendez-vous dédié. Nous pourrons trouver un horaire qui convienne au patient et à l'éducateur en diabète.

• Plan : Nous commencerons le test avec un médecin et un patient. Mardi, le Dr J demandera à un patient s'il souhaite obtenir plus d'informations sur la gestion de sa glycémie. Le planificateur confirmera un rendez-vous avec l'éducateur en diabète s'il accepte.
• À faire : Le Dr J a demandé à son premier patient diabétique mardi. Le patient était ravi de prendre rendez-vous.
• Étude : Le patient a apprécié l'offre. Nous avons pu fixer un rendez-vous dans un délai d'une semaine.
• Acte : Aucun changement n'a encore été apporté au processus, mais nous devrons surveiller la charge de travail de l'éducateur en diabète. Pour le prochain cycle PDSA , le Dr J posera les questions aux cinq prochains patients et travaillera avec le planificateur pour créer des visites planifiées pour ceux qui disent oui.

Conseils pour tester les modifications

• Prévoyez plusieurs cycles pour tester un changement et anticipez-les quelques cycles à l'avance. Lorsque vous concevez un test, imaginez dès le début à quoi pourraient ressembler les deux tests suivants, compte tenu des différents résultats possibles de la phase « Étude » du cycle PDSA . Par exemple, les équipes qui repensent les critères d'admission le jour même doivent également planifier la manière dont ces critères seront appliqués.
• Réduisez la taille du test. Par exemple, réduisez le nombre de personnes impliquées dans le test (« échantillonnez les 10 prochaines personnes » au lieu de « prélever un échantillon de 200 »), ainsi que le lieu ou la durée du test (« testez-le au bloc opératoire n° 1 pendant une semaine »). Soyez innovant pour rendre le test réalisable.
• Optez pour des changements simples pour les premiers tests et ne réinventez pas la roue. Recherchez les concepts qui semblent les plus réalisables et qui auront le plus d'impact. Adoptez ou adaptez les changements réussis effectués ailleurs, par exemple, au lieu de créer votre propre protocole de traitement, essayez de modifier le protocole d'un autre hôpital.
• Testez avec des volontaires volontaires.
• N'essayez pas d'obtenir un consensus lors des tests, car cela pourrait retarder vos efforts et votre apprentissage. Dans la mesure du possible, choisissez des modifications qui ne nécessitent pas un long processus d'approbation, en particulier lors de la phase de test initiale. Le consensus et l'adhésion sont nécessaires pour la mise en œuvre, mais pas pour les tests.
• Effectuez des tests sur une large gamme de conditions (jour de la semaine, fournisseur, etc.). Essayez un test rapidement ; demandez-vous : « Quel changement pouvons-nous tester d'ici mardi prochain ? »
• Collectez des données quantitatives et/ou qualitatives utiles lors de chaque test. Évitez les ralentissements techniques, comme l'attente de l'installation d'un nouveau logiciel, et essayez plutôt d'enregistrer les mesures de test et de tracer les tendances sur papier et au crayon.
• Réfléchissez aux résultats de chaque changement. Après avoir apporté un changement, une équipe doit se demander : qu’attendions-nous de ce changement ? Que s’est-il passé ? Y a-t-il eu des conséquences imprévues ? Quel a été le meilleur aspect de ce changement ? Le pire ? Que pourrions-nous faire ensuite ? Trop souvent, les gens évitent de réfléchir à l’échec. N’oubliez pas que les équipes tirent souvent des leçons très importantes des tests de changement ratés.
• Préparez-vous à mettre fin au test d'un changement. Si le test montre qu'un changement n'entraîne aucune amélioration, il doit être arrêté. Remarque : les tests de changement « échoués » font naturellement partie du processus d'amélioration. Si une équipe connaît très peu d'échecs lors des tests de changement, elle ne repousse probablement pas très loin les limites de l'innovation.

Relier les tests de changement

Tester les changements est un processus itératif : l'achèvement de chaque cycle Plan-Do-Study-Act (PDSA) conduit directement au début du cycle suivant.

L'équipe tire les leçons du test (qu'est-ce qui a fonctionné et qu'est-ce qui n'a pas fonctionné ? Que faut-il conserver, modifier ou abandonner ?) et utilise les nouvelles connaissances pour planifier le prochain test. L'équipe continue à relier les tests de cette manière, en affinant le changement jusqu'à ce qu'il soit prêt pour une mise en œuvre plus large.

Remarque : les gens sont beaucoup plus disposés à tester un changement lorsqu'ils savent que les changements peuvent et seront modifiés selon les besoins. Lier les tests de changement aide à surmonter la résistance naturelle d'un individu au changement en développant la confiance du personnel dans le fait que des changements inefficaces ne seront pas imposés et en rendant les résultats observables.

Exemples de tests de changement liés

Réduire la durée de séjour des patients aux urgences grâce aux radiographies

• PDSA 1 : Tester la recherche rapide des radiographies des extrémités sur un quart de travail. Surveiller le LOS des patients avec des radiographies et le taux d'erreur. Examiner les résultats avec le service de radiologie.
• PDSA 2 : Réviser le processus de documentation et essayer une consultation rapide pendant deux jours.
• PDSA 3 : Repenser la zone de visualisation et poursuivre la visualisation rapide pendant deux semaines.
• PDSA 4 : Établir une pratique standard de recherche rapide et surveiller.

Tester plusieurs modifications

​En règle générale, les équipes testent plusieurs changements à la fois. Tous les changements visent à atteindre le même objectif ultime. Les équipes doivent développer des tests de changement liés, en passant des tests à la mise en œuvre, pour chaque changement, en réfléchissant à la manière dont les changements sont susceptibles d'interagir.

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Exemple de test de modifications multiples

Une équipe travaillant sur la réduction du temps moyen d'extubation pour les patients ayant subi un pontage aortocoronarien électif (PAC) a travaillé sur plusieurs changements en même temps. Chacun de ces changements a été soumis à plusieurs cycles de Plan-Do-Study-Act (PDSA) souvent appelés rampe PDSA . Tout au long du projet, des données sur le temps d'extubation ont été recueillies afin de déterminer si les changements entraînaient une amélioration.

Changement 1 : Standardiser la gestion de la douleur

Pour pouvoir être extubés rapidement, les patients ne doivent pas être trop fortement sédatés. L'équipe a commencé par réviser les normes existantes en matière de gestion de la douleur postopératoire. Au lieu d'utiliser la traditionnelle dose élevée de morphine, l'équipe a mené une série de cycles PDSA pour développer, tester et finalement mettre en œuvre l'utilisation de doses plus faibles et plus fréquentes. De cette manière, la douleur des patients a été gérée de manière adéquate, tout en étant suffisamment éveillés pour être extubés en toute sécurité.

Changement 2 : Standardiser la gestion de l'anesthésie

Les patients ne peuvent pas être extubés s'ils sont fortement sédatés. L'équipe a mené une série de cycles PDSA pour développer, tester et éventuellement mettre en œuvre une méthode permettant aux anesthésistes d'utiliser des doses plus faibles de sédatifs pour éviter que les patients restent fortement sédatés longtemps après la fin de l'opération.

Changement 3 : Établir un protocole rapide de sevrage et d’extubation géré par des infirmières et des inhalothérapeutes

L’équipe a mené une série de cycles PDSA pour développer, tester et éventuellement mettre en œuvre un ensemble de critères que les patients doivent respecter pour être extubés en toute sécurité, compte tenu des changements dans l’anesthésie et la gestion de la douleur.

Changement 4 : Réduire les délais d’obtention des résultats des gaz du sang artériel (GSA)

L'équipe a identifié les retards dans l'obtention des résultats des gaz du sang artériel et des paramètres de sevrage comme des obstacles à une extubation précoce. Ils ont mené une série de cycles PDSA pour développer, tester et éventuellement mettre en œuvre l'affectation d'un inhalothérapeute dédié pour obtenir ces résultats.