Summary
- Grâce à un effort collaboratif, l'équipe soignante d'un centre de vie communautaire a identifié les changements à apporter pour améliorer la santé d'une personne âgée en fonction de ce qui était le plus important pour elle. « Le cœur de la gér
Carmen (ce n’est pas son vrai nom; certains détails ont été modifiés) a vécu une période difficile à son retour à l’établissement de soins de longue durée où elle vivait. Après une hospitalisation, elle n’était plus capable de se mobiliser comme elle le faisait avant sa maladie. Elle était souvent bouleversée et avait des crises de pleurs incontrôlables. On lui a diagnostiqué une dépression, d’autres problèmes de santé mentale et un retard de croissance en raison de sa fragilité croissante et de son déclin général.
Plus tôt dans l’année, le Community Living Center (CLC) du Hampton VA Medical Center (Hampton, Virginie, États-Unis) a été reconnu comme participant aux Age-Friendly Health Systems . Les équipes participantes (ou de niveau 1) ont élaboré avec succès des plans pour mettre en œuvre de manière fiable un ensemble d’interventions fondées sur des données probantes pour toutes les personnes âgées dont elles ont la charge. Ces pratiques sont connues sous le nom de 4M : What Matters, M edication , M entation, et M obility.
Demander ce qui compte
Lorsqu’elle était capable de communiquer par intermittence, l’équipe a discuté directement avec Carmen de ce qui comptait pour elle afin d’adapter les soins à ses objectifs et préférences. Lorsqu’elle ne pouvait pas en dire autant, ils ont parlé avec les membres de sa famille. L’équipe a appris que lorsqu’elle était jeune femme, Carmen voulait devenir artiste et que plus récemment, elle aimait dessiner et faire des croquis. Elle adorait écouter de la musique gospel et regarder des photos des membres de sa famille. Sa famille a également partagé des exemples de ce qui l’avait aidée (et non aidée) dans le passé.
Comment demander à quelqu’un ce qui compte vraiment pour lui ? « Chacun pose [la question] différemment », a déclaré Priscilla Yee, docteure en médecine et gériatre au CLC. Mme Yee, gériatre, a travaillé dans plusieurs bureaux du ministère des Anciens Combattants (VA) pour améliorer les soins aux personnes âgées et a suivi une formation avancée en gériatrie dans le cadre du programme de renforcement des effectifs en gériatrie. « [Un membre de l’équipe] pourrait demander : « Qu’est-ce qui vous rend heureux ? Qu’est-ce qui vous apporte de la joie ? Qu’est-ce que vous aimez faire ? », a-t-elle déclaré. Mme Yee elle-même demande souvent : « Quelles sont les choses que vous aimeriez que je garde à l’esprit en ce qui concerne votre santé et vos soins de santé ? Qu’est-ce qui sera le plus important pour vous lors de votre installation au CLC ? »
Carmen avait dit à son équipe soignante et à sa famille que la structure et la routine étaient importantes pour sa santé mentale, et ils en ont donc tenu compte dans son plan de soins. Les aides-soignantes certifiées ont veillé à ce qu’elle soit cohérente dans sa façon de l’aborder pour le petit-déjeuner ou pour se changer. Elles ont également veillé à ce que la routine soit vraiment la sienne. « Souvent, nous soumettons les gens aux routines du milieu des soins de santé », a déclaré Yee. « Par exemple, nous faisons en sorte que [les résidents] commencent leur journée au moment où le petit-déjeuner est servi » et non au moment où ils veulent se lever.
Carmen n'était pas une lève-tôt, elle prenait donc son petit-déjeuner en pyjama et retournait au lit. À l'heure du déjeuner, elle s'habillait et participait aux activités de l'après-midi du ludothérapeute. En respectant la préférence de Carmen pour la participation aux moments où elle était la plus alerte, gagner aux jeux de cartes est devenu à la fois amusant et favorable à sa santé mentale et à sa mobilité.
Un travail d'équipe
L’équipe utilise une approche multidisciplinaire pour répondre aux besoins des patients. « Le cœur de la gériatrie est interdisciplinaire », a déclaré Yee. Elle décrit l’approche comme « tout le monde sur le pont ». Chaque lundi, une équipe composée d’un psychologue, d’un aumônier, d’un ludothérapeute, d’un gériatre, d’une infirmière et d’un pharmacien se réunit pour des séances de santé comportementale. Le mercredi, une équipe clinique composée d’un psychologue, d’un gériatre, d’un pharmacien, d’un psychiatre et d’infirmières discute de santé mentale et de problèmes connexes.
Il avait été difficile d’utiliser certains outils de dépistage avec Carmen. « Ses émotions et son extrême tendance à pleurer l’ont empêchée de passer une évaluation cognitive complète », a expliqué Yee. « Elle n’avait pas été complètement évaluée pour la dépression parce qu’elle avait du mal à passer [une évaluation] ». Par conséquent, elle avait reçu un diagnostic de démence sans avoir passé un examen complet. L’équipe a remis en question cette conclusion, car lorsqu’elle était mentalement et émotionnellement stable, Carmen était lucide et organisée. Elle se rendait aux visites médicales avec un carnet qu’elle utilisait pour noter ses rendez-vous médicaux et une liste de contrôle des sujets dont elle voulait discuter. Elle reconnaissait également Yee à chaque rencontre. L’équipe soupçonnait que Carmen souffrait peut-être de délire.
L’identification et le traitement du délire ont été le fruit d’un effort interdisciplinaire. Les thérapeutes récréatifs ont été les premiers membres de l’équipe à identifier la nécessité d’évaluer le délire chez Carmen lorsque son discours changeait pendant les parties de cartes hebdomadaires. « Habituellement, elle parlait de manière insensée avec les autres joueurs », explique Yee. Mais ensuite, le comportement de Carmen a changé. « Ce qu’elle disait sortait de nulle part », se souvient Yee. Comme l’équipe connaissait son comportement habituel, elle pouvait voir les changements et communiquer ses inquiétudes.
Diriger depuis la ligne de front
De nombreux membres de l'équipe ont contribué au succès du CLC en matière de services adaptés aux personnes âgées. Par exemple, Jacquelyn Claude, MSPH, BSN, RN, infirmière gestionnaire du CLC-B, a travaillé avec toute l'équipe infirmière pour mettre en pratique les 4M. Ils ont créé un programme de mobilité pour que les résidents puissent se déplacer trois fois par jour. Les aides-soignantes certifiées, qui aident les personnes âgées à sortir du lit, ont joué un rôle central dans ce processus.
Le personnel a créé des plans personnalisés pour chaque résident. Par exemple, ils aidaient une personne à sortir du lit le vendredi parce qu’ils savaient qu’elle était contente d’être debout lorsque son fils venait lui rendre visite. « Le personnel de première ligne fait une différence chaque jour en prodiguant des soins de premier ordre à nos chers vétérans », a déclaré Claude.
Le personnel de première ligne a également joué un rôle central dans le déploiement d’un nouveau processus de dépistage du délire. Pour certains dépistages, la personne âgée doit interagir avec l’examinateur et effectuer des tâches qui incluent la récitation des mois de l’année à l’envers. Cette méthode n’était pas adaptée aux personnes atteintes de démence grave ou à celles qui ne parlent pas. Un autre outil, le NuDESC (Nursing Delirium Screening Scale) , utilise une liste de contrôle d’observation. Le personnel a voté en faveur de l’utilisation de cet outil. Lorsque les infirmières obtiennent un résultat positif avec le NuDESC, elles alertent les prestataires comme Yee pour un suivi.
Claude inclut les 4M dans le plan de soins infirmiers de chaque nouveau résident. Récemment, un nouveau résident est arrivé avec une démence et un délire. Il n’avait pas marché plusieurs semaines après son hospitalisation. L’équipe a appris que ce résident aimait la musique et que jouer de la musique l’aidait à améliorer son humeur et son comportement. Ils ont ajusté sa médication et son délire s’est amélioré. Après avoir travaillé avec un physiothérapeute, il a pu se tenir debout et s’asseoir sur une chaise avec de l’aide. Cette augmentation de sa mobilité a contribué à réduire encore davantage son délire.
Apporter des modifications
Carmen a également bénéficié de l'aide de l'équipe soignante qui a su équilibrer ses différents besoins, notamment sa mobilité et son état mental. Les médicaments ont joué un rôle clé à cet égard.
Carmen prenait des antipsychotiques depuis de nombreuses années, ce qui a provoqué un syndrome parkinsonien d'origine médicamenteuse. « Nous ne voulions pas lui prescrire de médicaments pour les tremblements, car nous savions qu'ils étaient causés par les médicaments », a déclaré Yee. Certains médicaments pourraient également augmenter son risque de chute. À la place, l'équipe a reçu des ustensiles lestés pour que Carmen puisse manger de manière autonome, en partenariat avec l'équipe diététique pour les ajouter à ses plateaux-repas.
Pour mieux traiter sa dépression et l'aider à surmonter ses délires qui perturbaient son sommeil, Yee a augmenté la dose de certains médicaments de Carmen. Une fois son état plus stable, l'équipe a réévalué les doses de Carmen et a continué à la surveiller de près pour détecter d'éventuels effets secondaires.
Aujourd'hui, lorsque les membres de l'équipe discutent des soins prodigués à Carmen lors des visites, ils parlent de son bien-être. Elle utilise à nouveau un déambulateur, comme elle le faisait avant son séjour à l'hôpital. Elle dort mieux, et son humeur et son état d'esprit général se sont améliorés. Ils savent qu'il faut prêter attention aux changements. Par exemple, sa famille a noté que Carmen trouve parfois la période des fêtes écrasante. Ainsi, à l'approche de novembre et décembre, l'équipe était en état d'alerte maximale et prête à intervenir.
Note de l'éditeur : Depuis les événements détaillés dans cet article, Jacquelyn Claude a occupé le poste d'infirmière navigatrice au sein de l'équipe de coordination des références.
Cayla Saret, MPH, est rédactrice en chef principale à l' Institute for Healthcare Improvement.
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