Utilizando aferições de pressão arterial em casa e lembretes por SMS para reduzir a mortalidade materna pós-parto.

Por que isso importa

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Os distúrbios hipertensivos pós-parto representam um sério risco à saúde das novas mães; quase 75% das mortes maternas associadas a esses distúrbios ocorrem no período pós-parto. Reconhecendo esses riscos, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomenda o monitoramento rigoroso de pacientes com distúrbios hipertensivos durante as primeiras 72 horas após o parto e novamente de 7 a 10 dias após o parto.  

Durante a última década, o departamento de obstetrícia do Hospital da Universidade da Pensilvânia (HUP) tentou reduzir esses riscos verificando a pressão arterial das pacientes após a alta hospitalar. Os esforços iniciais para que as pacientes retornassem ao consultório para uma verificação presencial da pressão arterial logo após a alta apresentaram resultados decepcionantes. Em vez de se desanimar, porém, a equipe reformulou sua abordagem e, por fim, desenvolveu um programa extremamente bem-sucedido chamado Maternidade Segura para o Coração.  

O Hospital da Universidade da Pensilvânia faz parte da Comunidade de Aprendizagem do Instituto para Melhoria da Assistência à Saúde (IHI, na sigla em inglês) para Eliminar as Desigualdades e Reduzir a Morbidade e Mortalidade Pós-Parto . Os participantes se concentram em aprimorar os processos clínicos e administrativos para garantir um atendimento e apoio pós-parto mais seguros e equitativos para mães e pessoas negras que dão à luz.  

O primeiro programa de redução da hipertensão pós-parto do HUP foi lançado em 2012, quando a equipe estabeleceu uma clínica semanal para pacientes com distúrbios hipertensivos, onde podiam verificar a pressão arterial. “Nos concentramos nas pacientes de alto risco que corriam o risco de desenvolver hipertensão persistente”, disse Adi Hirshberg, MD, Diretora de Serviços Obstétricos. Apesar da disponibilidade de testes semanais, diários e até mesmo sem agendamento, as taxas de comparecimento à clínica eram baixas e foram encontradas disparidades raciais significativas nos dados. Entre 2012 e 2014, a taxa de comparecimento de pacientes negras foi de 24,1%, em comparação com 42,5% para pacientes não negras.  

“Tentamos várias coisas”, lembra Hirshberg. “Tentamos lembretes por SMS e telefone.” Mas nada parecia funcionar. A baixa adesão não era totalmente surpreendente, perceberam Hirshberg e seus colegas. Dadas as dificuldades de sair de casa cuidando de um recém-nascido — especialmente para aqueles que enfrentam desafios de transporte e cuidados infantis — é compreensível que uma simples verificação de pressão arterial de cinco minutos não parecesse valer a pena para muitos pacientes. Além disso, mesmo quando compareciam, a clínica não era uma solução perfeita, pois complicações podem surgir antes do período de 7 a 10 dias. A equipe observou que alguns pacientes foram readmitidos antes mesmo da consulta agendada.

Eles começaram a pensar em como aferir a pressão arterial permitindo que os pacientes permanecessem em casa. "Percebemos que nossos pacientes tinham celulares e a maioria deles são jovens em idade reprodutiva que gostam de enviar mensagens de texto", disse Hirshberg. "Então, decidimos usar uma abordagem baseada em mensagens de texto."  

Começando com uma pequena amostra de pacientes, eles deram a cada um um medidor de pressão arterial e disseram que receberiam mensagens de texto após a alta, instruindo-os a medir a pressão arterial às 8h e enviar a leitura. Às 13h, receberiam outra mensagem solicitando que enviassem a leitura da pressão arterial novamente. As taxas de resposta iniciais foram encorajadoras, mas havia espaço para melhorias.  

Partindo desse conceito, eles realizaram seis ciclos de Planejar-Executar-Estudar-Agir (PDSA ) . Tentaram enviar lembretes por SMS em horários padronizados, distribuir um folheto informativo para o paciente na alta hospitalar, personalizar as mensagens (por exemplo, “Bom dia, Alex, hora de verificar sua pressão arterial”), aumentar a flexibilidade (permitindo que o paciente escolhesse quando receber as mensagens), oferecer lembretes com a opção de “adiar” e mensagens de “contagem regressiva” (por exemplo, “faltam dois dias”) e enviar mensagens para pessoas de apoio identificadas. Cada um desses ciclos incluiu de cinco a sete pacientes. Ao final de cada iteração, a equipe entrevistou os pacientes para obter feedback. As mensagens personalizadas não tiveram muito efeito, mas as outras cinco estratégias foram muito bem-sucedidas, então a equipe as incorporou todas.  

Ao atingirem uma taxa de resposta de 70 a 80%, a equipe decidiu expandir o projeto. Durante os ciclos iniciais de PDSA (Planejar-Executar-Verificar-Agir), Hirshberg enviava mensagens de texto e respondia às leituras de pressão arterial pessoalmente. Para alcançar mais pacientes, as mensagens precisariam ser automatizadas. A equipe firmou uma parceria com a Way to Health (W2H) , uma plataforma online que oferece suporte a intervenções sustentáveis de mudança de comportamento, afiliada à Penn Medicine.  

O programa Heart Safe Motherhood já está em pleno funcionamento nos cinco hospitais obstétricos da Penn Medicine. Enfermeiras e outros membros da equipe identificam as pacientes elegíveis e as cadastram por meio do prontuário eletrônico (EHR) antes da alta. As pacientes recebem mensagens de texto automáticas pela manhã e à tarde, durante 10 dias, solicitando que verifiquem sua pressão arterial, a partir do dia seguinte à alta. Com base nos resultados, a paciente recebe um feedback automático. Se a leitura for normal, ela recebe a boa notícia. Se estiver levemente elevada, mas não grave, é informada de que o monitoramento contínuo é importante, mas que nenhuma ação imediata é necessária. Se a leitura estiver na faixa considerada grave, a paciente é solicitada a verificar novamente, e Hirshberg (ou outro obstetra) é notificado simultaneamente, o que aciona uma ligação para a paciente para determinar os próximos passos.  

Os resultados foram notáveis. Comparado com a clínica, onde 43% das pacientes tiveram a pressão arterial verificada em até 10 dias, o programa Heart Safe Motherhood alcançou 90%. Também houve uma redução nas visitas ao pronto-socorro, um aumento na frequência às consultas pós-parto e uma diminuição nas reinternações hospitalares por hipertensão pós-parto. Além disso, o programa de mensagens de texto eliminou a disparidade racial que existia nas taxas de comparecimento à clínica. De fato, a taxa para pacientes negras — 93% — foi ligeiramente superior à taxa para pacientes não negras (91%).  

“Nossos resultados têm sido realmente incríveis, então o sistema de saúde adotou o programa em todos os hospitais obstétricos da nossa rede”, disse Hirschberg. “Já tivemos centenas de milhares de aferições de pressão arterial e o engajamento dos pacientes é de mais de 90% em todas as unidades.” Embora haja alguns custos iniciais, também há economia com a redução de reinternações, do tempo de internação e da morbidade. “O programa parece se pagar a longo prazo”, afirmou. Hirschberg reconhece que seu hospital tem as vantagens de uma grande instituição, em termos de financiamento e infraestrutura, “mas espero que possamos aprender com o que aprendemos”.  

A Comunidade de Aprendizagem do IHI para Eliminar as Desigualdades e Reduzir a Morbidade e Mortalidade Pós-Parto é financiada pela Merck for Mothers, iniciativa global da Merck para ajudar a criar um mundo onde nenhuma mulher ou pessoa em trabalho de parto precise morrer ao dar à luz.  

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