Por que isso importa
Kedar Mate, MD, é Chief Innovation & Education Officer do IHI. Na entrevista a seguir, ele descreve sua jornada e o que ele vê para o futuro do campo da qualidade.
Quais são alguns destaques da sua jornada no IHI?
Estou interessado em melhorar a saúde global há muito tempo. Provavelmente começa com minha origem – minha família é indiana, então quando eu era criança, íamos frequentemente a Bombaim para visitar parentes. Vi desigualdades e sofrimento durante essas viagens que nunca imaginei em Nova Jersey, onde cresci.
Depois que me formei na Brown University, fui trabalhar para a Partners in Health (PIH), ajudando uma equipe no Peru a implementar um programa de tratamento para pacientes com tuberculose (TB) resistente a medicamentos em Carabayllo, uma favela urbana nos arredores de Lima. Os pacientes tiveram que passar por um regime de tratamento de dois anos, usando medicamentos muito tóxicos e difíceis de tolerar. Apesar disso, funcionou — vimos as taxas de cura aumentarem para 70% ou mais. Então, tínhamos uma terapia eficaz e demonstramos que poderíamos tratar com sucesso essa doença mortal na população mais vulnerável.
Pacientes com TB resistente a medicamentos estavam por toda Lima, então tivemos que encontrar uma maneira de espalhar a terapia para além de um bairro. Jim Kim e Paul Farmer, cofundadores do PIH, conheciam Don Berwick [Presidente Emérito e Membro Sênior do IHI ] e o trabalho do IHI. Eles contataram Don e o convidaram para vir ao Peru para ajudar o PIH a desenvolver uma estratégia de expansão.
Fui designado para passar um tempo com Don, para ajudá-lo a aprender sobre o projeto. Embora ele tenha estado lá apenas para uma breve visita, foi uma experiência poderosa para mim — exposição intensa ao pensamento de Don sobre prestação de cuidados de saúde e melhoria da qualidade, algo do qual eu nunca tinha ouvido falar.
O que lhe impressionou na abordagem de Don Berwick ao projeto PIH do Peru?
Era o seu otimismo, uma nova perspectiva. Para as equipes no local, havia um nível de desesperança; sabíamos que havia apenas uma quantidade limitada de coisas que poderíamos fazer por causa dos sistemas de saúde falhos em que trabalhávamos. As probabilidades estavam tão contra esses pacientes que as chances eram de que eles pegariam a infecção novamente ou, como suas condições de vida eram tão precárias, eles pegariam outra coisa — doença diarreica, talvez.
Podíamos ver os problemas subjacentes, mas não tínhamos as ferramentas para corrigi-los. Para mim, foi isso que Don trouxe para o projeto PIH. De repente, tínhamos uma linguagem, uma maneira de pensar sobre sistemas como problemas solucionáveis, não inevitáveis. Você só tinha que ter um objetivo e a visão para desenvolver mudanças que você pudesse testar com um conjunto de medidas. Essa consciência do poder da ciência da melhoria, a capacidade de desenvolver soluções sistêmicas que Don trouxe para minha equipe no Peru, é, em última análise, o que me atraiu para o IHI.
Depois do PIH, fui para a Harvard Medical School e treinei em medicina interna. Concluí meu treinamento no Brigham and Women's Hospital em Boston e depois fui para Cornell (Weill Cornell Medical College) para começar a trabalhar como professora assistente e hospitalista no New York Presbyterian Hospital.
As lições que aprendi com Don permaneceram comigo, e mantive contato com ele. No final do meu treinamento clínico, entrei para o IHI como docente. Também comecei a trabalhar com a equipe do IHI na África do Sul focada em HIV/AIDS e saúde materna e infantil. Por fim, mudei-me para Durban por dois anos, atuando como diretora nacional do IHI na África do Sul.
Voltei para os EUA em 2012 e comecei a trabalhar com a equipe de P&D do IHI. Então, em 2013, quando o IHI estava começando a expandir seus programas globais mais uma vez, Maureen Bisognano [Presidente Emérita e Membro Sênior do IHI ] me pediu para liderar o trabalho do IHI nas regiões do Oriente Médio e Ásia-Pacífico.
Qual é o seu papel como Diretor de Inovação e Educação do IHI?
Uma parte do meu trabalho é sobre criar novos conhecimentos — não apenas para o IHI, mas também para o campo de melhoria. Não é apenas sobre o que o IHI pode fazer, é sobre o que o campo da qualidade e da melhoria da qualidade pode fazer.
Onde você gostaria de ver o campo da qualidade chegar?
Tradicionalmente, estamos focados na melhoria; afinal, somos o Institute for Healthcare Improvement, e o objetivo final é sempre melhorar os resultados, o desempenho, a saúde e a vida dos nossos pacientes, e fazer isso de forma estável ao longo do tempo.
Mas para atingir esse objetivo de melhoria, na verdade, é preciso mais do que apenas a melhoria tradicional da qualidade. É preciso conhecer e entender profundamente as pessoas com quem você está tentando fazer as melhorias acontecerem. (Algumas pessoas os chamam de clientes, algumas pessoas os chamam de pacientes, algumas pessoas os chamam de mães e pais, primos, irmãos e assim por diante.)
É o que Juran chamou de "planejamento de qualidade". É sobre planejar para qualidade, criar as definições operacionais, os designs de produtos ou serviços e as especificações do sistema para produzir esses designs de forma confiável para melhor qualidade. Então, isso é parte do quebra-cabeça, e acho que estamos caminhando nessa direção com o foco no que importa para as pessoas, na coprodução e no codesign. Esses esforços, no IHI e na comunidade de melhoria, se encaixam nessa rubrica de planejamento de qualidade.
O que faríamos de diferente se focassemos mais no planejamento de qualidade?
O redesenho do sistema — ou planejamento de qualidade — pode exigir que desmantelemos alguns dos projetos existentes que estão em vigor para atender às especificações que não temos mais. Pense no reembolso de taxa por serviço. Pense nas maneiras como tratamos doenças crônicas por gerações. Nosso sistema de saúde é um que foi amplamente desenvolvido ao longo de centenas de anos com o propósito principal de fornecer cuidados agudos em instalações altamente especializadas e centralizadas, quando o que precisamos é de uma arquitetura distribuída para o gerenciamento contínuo de pessoas com doenças crônicas — especificações de sistema muito diferentes e um design de sistema muito diferente.
Quando se trata de design de sistema, acho que os melhoradores cometem alguns erros. Começamos com a noção de que a maneira de entender melhor um sistema é fazer uma análise de causa raiz; “Perguntar por que 5 vezes”. Mas se o objetivo do redesenho do sistema é transformar fundamentalmente o sistema, perguntar o que há de errado com o sistema como ele se comporta atualmente é uma receita para uma mudança incremental do sistema existente. Se você precisa projetar um novo sistema para atender às necessidades de pacientes e famílias, então a análise de causa raiz do processo existente provavelmente não é a abordagem certa.
A coisa certa a fazer pode ser mais parecida com o que os designers fazem, que é fazer uma pergunta sobre qual é a real necessidade dos indivíduos no sistema. Não "Qual é a causa raiz do problema?", mas "Qual é a real necessidade das pessoas no processo, no sistema? Como podemos atender a essa necessidade?" Essa é uma questão muito diferente...
Se os profissionais que melhoram a qualidade nem sempre acertam, a quem podemos recorrer para obter orientação?
Há um exemplo famoso de uma empresa de aluguel de carros. Ela estava enfrentando um problema comum com longas filas de clientes em aeroportos movimentados esperando para passar pelo processo de retirada do carro. Eles estavam tentando descobrir como fazer as pessoas passarem pelo processo de aluguel mais rápido. Mas eles sentiram que se fizessem a pergunta "Como fazemos a fila andar mais rápido?", as soluções acabariam se concentrando no número limitado de funcionários ou nos sistemas de computador lentos, e assim por diante. As ideias de mudança que surgiriam seriam "Vamos adicionar isso ou aquilo; vamos mudar o fluxo desta forma..." Isso não é repensar a noção de fila; é encontrar maneiras de otimizar o sistema para fazer as pessoas passarem pela fila mais rápido.
Mas a empresa de automóveis não fez essa pergunta. Ela fez, eu diria, uma pergunta de design: "Quais são as verdadeiras necessidades do viajante?" O viajante quer entrar no carro e ir embora o mais rápido possível. Então, nesse cenário, a presença de uma fila — qualquer fila, longa ou curta — é um obstáculo para essa necessidade. Mesmo que seja uma fila muito curta e bem administrada, ainda há uma fila.
Então a empresa se livrou da fila completamente. Eles criaram um sistema que funciona assim: você se inscreve para um carro alugado com antecedência, online; na noite anterior à sua reserva, um funcionário coloca suas chaves na ignição e coloca seu nome e um número de vaga de estacionamento em um quadro no balcão de aluguel. Eles têm suas informações de cartão de crédito e suas informações de licença, todas armazenadas online. Então, você sai do avião, chega ao quadro, vê seu nome e vaga de estacionamento, vai encontrar seu carro na garagem, entra e vai embora. Sem fila! É um grande sucesso, mas começou com uma pergunta de redesenho : "Qual é a necessidade do viajante?" Não uma pergunta sobre "Como podemos otimizar a fila?"
Acho que esse é um ótimo modelo para o IHI. No ambiente de hoje, precisamos fazer a pergunta: "Qual é a real necessidade do paciente, da família, do consumidor de assistência médica agora, e como mudamos o design do sistema para chegar lá?" É para lá que precisamos ir com a inovação.
Então, precisamos de planejamento de qualidade : designs diferentes, com base nas novas necessidades do usuário. À medida que executamos esses novos designs, precisamos de controle de qualidade para garantir que nossos processos de negócios estejam produzindo de forma confiável o cuidado que nossos pacientes e famílias precisam. E quando as coisas não funcionam, quando os processos saem do controle, precisamos de um sistema de melhoria de qualidade que retorne o processo ao controle.
Controle de qualidade soa como garantia de qualidade. Isso não é contrário à nossa abordagem de melhoria?
Acho que o controle de qualidade ganhou má fama ao longo de muitos anos por causa dessa associação com a garantia de qualidade. Para muitas pessoas, a garantia de qualidade é um órgão externo que entra, inspeciona e julga — "morte por inspeção", às vezes é chamado. Esse conceito de garantia, validação externa por meio de terceiros, às vezes é equiparado ao controle de qualidade.
Mas não é a mesma coisa. A diferença fundamental é que a garantia de qualidade é realizada por terceiros, observadores externos, e tem como objetivo garantir ao público que algo é de boa qualidade. Uma função venerável, todos nós argumentaríamos. Quando vamos ao supermercado, não queremos comer carne contaminada ou vegetais envenenados. Queremos comer coisas que tenham garantia de qualidade. Mas tem esse elemento de inspeção externa.
O controle de qualidade é feito pelas operações, pelas pessoas no processo. Não é um observador externo que vem te julgar periodicamente. É feito continuamente, pelas pessoas no sistema que fazem o trabalho do processo a cada minuto de cada dia. Não é uma intervenção de terceiros que acontece uma vez por semana ou uma vez por ano. E serve a um propósito importante: é uma maneira das pessoas dentro do processo entenderem se o trabalho que estão fazendo está ou não atendendo às necessidades do cliente — o que todos nós queremos fazer, desesperadamente. Então, fundamentalmente e operacionalmente, garantia de qualidade e controle de qualidade são muito, muito diferentes.
O que tira seu sono — quais são os grandes desafios que você vê pela frente para o IHI e para os que melhoram a assistência médica?
Para os melhoradores da assistência médica em geral, acho que o principal desafio não é ficar preso somente à melhoria da qualidade. Precisamos ter uma mentalidade de tentar melhorar continuamente a qualidade, mas precisamos de controle contínuo junto com a melhoria contínua.
Se os melhoradores da assistência médica se apegarem apenas à parte da melhoria da qualidade, então acho que estamos em apuros. Acho que temos que respeitar o planejamento e o controle da qualidade; colocá-los no mesmo patamar da melhoria da qualidade.
O que mais te entusiasma?
O mais emocionante para mim é que o IHI está em campo fazendo muito mais trabalho baseado em resultados; nossas equipes estão trabalhando na América do Norte e globalmente, de forma mais ativa. Temos muito mais programas colaborativos em andamento, redes de aprendizagem-ação e coisas do tipo. E estamos experimentando novas maneiras; estamos testando hipóteses e tentando provar o valor da metodologia de qualidade cada vez mais, em uma gama cada vez maior de circunstâncias e questões.
Parece um pouco grandioso, mas acho que estamos à beira de uma nova geração de conhecimento científico em torno da melhoria. Isso me deixa esperançoso sobre o nosso caminho à frente.
Em uma organização com fundadores e líderes tão visionários — Don Berwick, e posteriormente Maureen Bisognano, e agora Derek Feeley, Presidente e CEO — é natural se perguntar sobre o caminho a longo prazo. Podemos manter o ritmo? Temos energia suficiente no campo? Há pensamento novo o suficiente para continuar crescendo e prosperando no espírito desses fundadores notáveis? Com o trabalho de inovação que a equipe de P&D do IHI está fazendo para continuar inovando agressivamente, acho que a resposta é Sim .
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