Comment se concentrer sur ce qui compte simplifie les soins complexes pour les personnes âgées

Que signifie être un système de santé adapté aux personnes âgées ? Dans sa forme la plus simple, cela signifie fournir des soins sûrs et de qualité qui correspondent à ce qui compte le plus pour une personne âgée. Dans l'entretien suivant, Mary Tinetti, docteure en médecine, chef du service de gériatrie à la faculté de médecine de Yale et à l'hôpital Yale-New Haven, et coprésidente du groupe consultatif de l' initiative Age-Friendly Health Systems de l'IHI , explique les clés pour fournir les meilleurs soins possibles aux personnes âgées.

Qu’est-ce qui définit un système de santé adapté aux personnes âgées ?

Dans un système de santé adapté aux personnes âgées, toutes les personnes qui travaillent dans le système de santé et qui interagissent avec les patients connaissent, comprennent et maîtrisent les besoins de chaque individu. Elles savent adapter leurs interactions aux besoins de chaque personne. Qu'il s'agisse de nettoyer les chambres ou d'accueillir les patients dans un cabinet, ou qu'il s'agisse de cliniciens, de travailleurs sociaux ou de physiothérapeutes.

Pour cela, il faut comprendre que les personnes âgées cumulent de plus en plus de problèmes et que leur état devient plus complexe à mesure qu'elles vieillissent. Elles peuvent avoir des problèmes de vision et d'audition qui doivent être reconnus et pris en compte. Elles peuvent avoir des problèmes de mobilité et avoir besoin d'aide pour se déplacer. Plus important encore, nous devons reconnaître que les personnes âgées diffèrent quant à ce qui compte le plus pour elles. Certaines d'entre elles veulent que leur tension artérielle soit aussi stable que possible ou que leur glycémie soit parfaite. D'autres se soucient davantage de se sentir à l'aise et de ne pas être accablées par leurs soins de santé au quotidien. Confrontées à des compromis entre de nombreuses maladies et traitements, les personnes âgées varient quant aux résultats qu'elles valorisent et désirent le plus. Être favorable aux aînés signifie reconnaître et répondre aux différents besoins, intérêts et priorités des individus.

Que comprennent certains cliniciens à propos des soins prodigués aux personnes âgées ?

La plupart des médecins font de leur mieux pour prodiguer des soins de qualité à leurs patients âgés. Le problème est que, en tant que médecins, nous apprenons à traiter les maladies. Cela fonctionne bien si vous avez 21, 45 ou même 80 ans et que vous souffrez d'une maladie. Le problème est qu'en vieillissant, nous accumulons souvent et devons gérer non seulement davantage de maladies et d'affections, mais aussi davantage de problèmes de vie, comme la perte d'un conjoint, l'insécurité financière ou des limitations sensorielles, physiques ou de mémoire. Tous ces changements compliquent notre capacité à prendre soin de chacune de ces affections et réduisent la probabilité que chaque traitement contribue aux résultats qui comptent le plus pour la personne.

Des spécialistes bien intentionnés peuvent essayer de traiter une maladie et d'aggraver deux ou trois autres. Ou bien ils peuvent ne pas se concentrer sur les résultats qui comptent le plus pour le patient. Il faut avoir une vision plus large lorsque plusieurs choses se produisent dans la vie d'un patient.

Parfois, c'est un manque de familiarité ou d'incertitude de la part des cliniciens. Ils ne savent pas quoi faire de toutes ces autres informations [sur la vie ou la santé d'un patient], il est donc plus facile de se concentrer sur ce qu'ils savent. Malheureusement, ignorer tout ce contexte et toute cette complexité de la vie peut avoir des conséquences imprévues.

L’approche adaptée aux personnes âgées se concentre essentiellement sur l’amélioration des soins en fonction des « 4 M ». Comment expliquez-vous cet objectif et pourquoi est-il important ?

En créant les 4M, nous essayons de rendre les soins très complexes plus faciles à gérer. Nous avons identifié les problèmes fondamentaux qui devraient guider tous les soins et toutes les décisions concernant les personnes âgées. Les 4M s'appliquent indépendamment de vos maladies individuelles, car ce sont les domaines qui sont touchés par pratiquement toutes les maladies. Ils s'appliquent également quel que soit le nombre de problèmes fonctionnels que vous pouvez avoir, ou votre origine culturelle, ethnique ou religieuse.

Les 4M sont :

Ce sont les quatre domaines qui sont apparus comme étant au cœur des soins lorsque nous avons examiné les 40 à 50 dernières années de recherche sur les soins aux personnes âgées. Si ces domaines fonctionnent bien, ils vous aident à vivre votre vie. S'ils ne fonctionnent pas bien, ils vous empêchent de faire ce que vous voulez dans la vie.

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Pourquoi est-il important pour les prestataires de soins de santé d’aborder les 4M comme un ensemble d’interventions plutôt qu’individuellement ?

Deux raisons principales : 1) Si vous vous concentrez sur un problème alors que plusieurs choses se produisent, vous pouvez améliorer ce problème, mais vous pouvez aggraver trois autres problèmes ; et 2) cela simplifie les soins et la gestion des personnes âgées, car ces 4 M sont intimement liés les uns aux autres.

Par exemple, les médicaments que vous devez cibler pour fournir des soins adaptés aux personnes âgées, comme les opioïdes ou les sédatifs, sont ceux qui peuvent non seulement provoquer de nombreux effets indésirables, mais aussi entraver la mobilité et la réflexion. Ils peuvent également entraîner une confusion à l’hôpital, davantage de dépression et entraver la capacité d’un patient à faire ce qui compte le plus pour lui, comme rester vigilant ou communiquer clairement avec les membres de sa famille.

La simplification est essentielle, car si les systèmes de santé adaptés aux personnes âgées devaient traiter chacun des 4 M de manière indépendante, il y aurait peut-être 20 choses à faire. Nous avons pu réduire le nombre à environ cinq choses, car ce qui aide la réflexion et la mémoire aide généralement aussi la mobilité. Et pris ensemble, ce qui aide la mémoire, la réflexion et la mobilité aide les gens à faire ce qui compte le plus pour eux. En d’autres termes, vous simplifiez ce que vous avez à faire et multipliez vos résultats positifs en traitant l’ensemble des 4 M comme une entité.

Comment l’approche adaptée aux personnes âgées pourrait-elle fonctionner dans la vie d’un patient ?

Un patient atteint de la maladie de Parkinson peut nous aider à comprendre pourquoi il est important d'utiliser les 4M. La maladie de Parkinson affecte la marche et d'autres mouvements, mais elle affecte également les parties du cerveau qui aident à la mémoire, à la résolution de problèmes et à l'exécution des tâches de la vie quotidienne.

Il existe des médicaments pour traiter la maladie de Parkinson qui aident à la mobilité, mais ils peuvent aggraver les troubles de la pensée. Ainsi, si un médecin se concentre uniquement sur l'amélioration de la mobilité de la personne, votre plan de traitement pourrait contribuer à la confusion ou à des troubles de la mémoire. En revanche, si vous ne traitez pas la mobilité de la personne, elle risque de ne pas être en mesure de faire ce qui est important pour elle.

C'est là qu'intervient la communication sur ce qui compte. « D'après ce que vous avez dit, Mme Smith, je comprends que ce qui compte le plus pour vous, c'est de pouvoir vous rendre à pied au magasin du coin et d'y faire vos courses deux fois par semaine. » Pour cela, elle doit pouvoir marcher. Elle doit également se rappeler ce qu'elle veut acheter au magasin et comment retrouver son chemin vers la maison. Si vous dites simplement : « Je vois que vos tremblements s'aggravent. Augmentez votre dose de Sinemet » et que Mme Smith devient encore plus confuse, elle ne peut pas faire quelque chose qui est important pour elle. En revanche, si nous lui disons : « Ce médicament vous rend trop confuse. Je pense que nous devons y mettre un terme », et qu'elle ne peut pas bouger, elle ne peut toujours pas faire ce qui compte pour elle.

L’approche adaptée aux personnes âgées consiste à dire quelque chose comme : « Madame Smith, je reconnais qu’il est important pour vous de pouvoir vous rendre à pied au magasin et faire vos courses. Examinons vos médicaments. Équilibrons-les pour obtenir la bonne dose de Sinemet. Arrêtons cet autre médicament qui peut vous rendre un peu confuse, puis voyons si vous êtes capable de maintenir votre mobilité sans aggraver votre mémoire. »

Avec les personnes âgées, il y a toujours un compromis à faire. C'est pourquoi il est plus simple de planifier les soins en se demandant ce qui compte le plus pour le patient, car cela vous aide à déterminer sur quoi vous concentrer. Si vous placez ce qui compte le plus pour un patient au centre des discussions sur la prise de décision, vous pouvez équilibrer tout le reste. Identifiez les activités qui comptent le plus pour lui, puis modifiez les médicaments.

L’un des 4M est-il plus difficile à mettre en œuvre que d’autres pour de nombreuses organisations ?

Il est souvent difficile d'identifier et de soutenir ce qui compte le plus pour les patients. Et ce, pour de nombreuses raisons. La première est que notre système de santé n'est pas un système de santé . C'est un système de maladies. Depuis les fondements de la mise en place des cliniques et des hôpitaux jusqu'à la formation des cliniciens, tout est une question de maladies.

Deuxièmement, beaucoup d’entre nous n’ont pas été formés pour discuter de ce qui compte vraiment. Il existe bien sûr quelques exceptions. Les infirmières, les travailleurs sociaux et les thérapeutes, par exemple, sont souvent formés pour identifier ce qui compte le plus pour les patients, mais de nombreux médecins ne le sont pas. Cela peut nous sembler insurmontable, car ce que nous devons faire ne relève pas de notre expertise. « Je suis devenu orthopédiste parce que j’aime faire des remplacements articulaires. Je ne suis pas à l’aise pour discuter de la décision d’aller ou non dans un centre pour personnes âgées. » Ainsi, une grande partie de la difficulté réside dans l’inconfort, le manque de compétence et les questions auxquelles nous ne savons pas répondre.

Heureusement, de nombreuses données ont été recueillies au cours des dix dernières années, suggérant que nous pouvons tous apprendre à parler de ce qui compte le plus pour nos patients, quelle que soit notre spécialité. Nous ne demandons pas aux orthopédistes de devenir des travailleurs sociaux, mais comment votre expertise, quelle qu'elle soit, peut-elle aider une personne à identifier ce qui compte le plus pour elle ? Par exemple, lorsque vous discutez avec un patient qui essaie de décider s'il a besoin d'une prothèse articulaire, la conversation ne porte pas uniquement sur l'aspect de sa radiographie ou même sur l'intensité de sa douleur. La discussion porte sur la question de savoir si l'opération lui permettra de faire davantage de ce qui compte le plus pour lui.

Pourquoi est-il important pour vous de fournir des soins adaptés aux personnes âgées ?

Ma mère souffrait de nombreuses maladies chroniques et recevait souvent des informations contradictoires lorsqu’elle allait d’un médecin à l’autre. La dernière fois que je suis allée la voir avant qu’elle ne soit admise en soins palliatifs à domicile, elle était à l’hôpital et ne pouvait plus respirer. Elle a dit : « Je ne veux plus jamais revenir. » Je l’ai vue cumuler de multiples maladies et recevoir beaucoup de soins de santé, mais pas nécessairement ce qui comptait le plus pour elle. En revanche, j’ai un père de 96 ans qui, je suis heureuse de vous le dire, ne prend que deux médicaments. Il n’a pas besoin de tant de soins de santé que ça. J’ai donc pu voir de près les différentes trajectoires que peuvent suivre les gens. En tant que gériatre, je le vois tous les jours.

Je vois les choses merveilleuses que nos systèmes de santé peuvent faire, mais je vois aussi les dommages involontaires que nous pouvons causer. Et je ne parle pas seulement des choses évidentes comme une opération du mauvais côté ou des infections qu'il faudrait éviter. Je parle des conséquences involontaires de ce que beaucoup de gens considèrent comme de bons soins de santé. C'est ce qui m'a poussé à penser qu'il fallait que je fasse quelque chose pour remédier à cela. C'est très personnel de voir les effets des soins de santé sur beaucoup de gens, et je sais que cela peut être amélioré.

Note de l'éditeur : cette interview a été modifiée pour des raisons de longueur et de clarté.

Age-Friendly Health Systems est une initiative de la Fondation John A. Hartford et de l' Institute for Healthcare Improvement (IHI) en partenariat avec l' American Hospital Association (AHA) et la Catholic Health Association of the United States (CHA).

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