Pourquoi c'est important
Les organisations adaptées aux personnes âgées fournissent des soins sûrs et de haute qualité qui correspondent à ce qui compte le plus pour une personne âgée. Depuis 2017, plus de 120 systèmes de santé dans 300 sites dans 37 États ont rejoint l'initiative Age-Friendly Health Systems . Dans l'interview suivante, le Dr Kedar Mate, directeur de l'innovation et de l'éducation de IHI , explique pourquoi il est important que tous les cliniciens, et pas seulement les gériatres, comprennent ce que signifient les soins adaptés aux personnes âgées sur le plan humain.
Que signifie fournir des soins adaptés aux personnes âgées ?
L’objectif de l’initiative Age-Friendly Health Systems est d’apporter les fondamentaux d’une meilleure pratique gériatrique à chaque patient, dans chaque contexte de soins, lors de chaque rencontre clinique entre une personne âgée et un prestataire de soins.
Que les personnes âgées soient hospitalisées ou en soins ambulatoires, nous ne nous occupons pas toujours de ce qui compte pour elles et ne nous occupons pas des principes fondamentaux d'une meilleure pratique gériatrique. Les soins adaptés aux personnes âgées abordent les quatre éléments (ou ce que nous appelons les 4M) d'un système de santé adapté aux personnes âgées :
- Comprendre ce qui compte pour la personne âgée;
- Réduire ou éliminer les médicaments qui ne sont pas efficaces ;
- Mobilisation pour améliorer la fonction ; et
- Se concentrer sur la mentalité et l’état cognitif.
Les données montrent que la mise en œuvre fiable de ces quatre mesures améliorera les résultats et la satisfaction des personnes âgées.
Que signifie pour vous personnellement les soins adaptés aux personnes âgées ?
Malheureusement, j’ai vu de nombreuses indignités et de mauvaises interactions en matière de soins – l’opposé d’un système adapté aux personnes âgées – dans ma pratique et dans les expériences de ma propre famille.
J'ai vu ma grand-mère mal soignée. L'un de ses médecins a essentiellement dit qu'elle était âgée et qu'elle ne méritait pas de traitement significatif de la douleur alors qu'elle souffrait de fractures vertébrales par compression très douloureuses. Elle souffrait de pathologies très spécifiques qui auraient pu bénéficier d'une dose modérée d'analgésie et de physiothérapie qui l'aurait ramenée à ce qui comptait pour elle. Ce qui comptait pour elle, c'était de pouvoir effectuer des tâches de base qu'elle aimait faire, comme s'occuper de certaines tâches de cuisine et de ménage, car cela lui donnait le sentiment d'être une personne importante pour la famille.
En l'absence de ces mesures, elle a décidé de se retirer. Elle était très déprimée, ne mangeait pas et ne buvait pas. Quand j'ai reçu l'appel pour lui rendre visite parce qu'elle était mourante, j'ai pris l'avion.
La famille était réunie autour de son lit, chantant des prières et la bénissant alors qu'elle s'en allait. Je lui ai parlé de ce qui se passait. Elle ne cherchait pas de mesures héroïques.
Lorsque j'ai parlé à son médecin traitant, j'ai découvert une attitude essentiellement dédaigneuse et âgiste. « Laissez-la partir », c'est le message que j'ai reçu. Eh bien, je ne l'ai pas laissée partir.
Je suis interniste, j'ai donc été son médecin pendant environ 10 jours. J'ai dosé ses analgésiques, lui ai donné des compléments alimentaires, lui ai prescrit un antidépresseur et lui ai demandé de consulter un physiothérapeute. En deux semaines, elle était assise, mangeait, buvait et parlait. Elle a commencé à faire les choses qu'elle aimait faire, comme cuisiner, faire le ménage, être avec la famille et s'occuper de ses arrière-petits-enfants.
Un système adapté aux personnes âgées aurait demandé à ma grand-mère ce qui comptait pour elle et aurait adapté ses soins en fonction de ce qu’elle souhaitait, c’est-à-dire reprendre les activités qui donnaient un sens à sa vie. Elle a vécu 10 ans après ce moment sur ce qui aurait pu être son lit de mort. Elle a eu la chance de rencontrer ses arrière-petits-enfants et de me servir de guide. Pour moi, un système adapté aux personnes âgées consiste à faire en sorte que ma grand-mère et d’autres personnes comme elle aient la chance de donner tout ce qu’elles veulent au monde.
Le fait de demander aux patients ce qui compte le plus pour eux aide-t-il à la prise de décision clinique ?
Absolument. C'est une invitation à un dialogue de coproduction. Et lorsque vous commencez à coproduire, vous faites potentiellement deux choses : 1) simplifier la prise de décision elle-même et 2) tirer davantage parti de ce qui peut aider le patient dans son parcours thérapeutique ou réparateur. Les données montrent que les patients, dans l'ensemble, choisissent le parcours de soins le plus simple et souvent le moins coûteux que celui que nous pourrions choisir en leur nom. Et si vous impliquez la famille du patient et la communauté qui soutient le patient et sa famille, vous exploitez davantage de sagesse, de capacités, de temps et d'autres atouts que vous n'auriez pas connus sans demander l'avis. Demander ce qui compte permet de débloquer tout cela.
Qu’avez-vous entendu de la part des équipes à propos des défis que représente la mise en pratique des 4 M ?
Lorsque nous avons commencé à parler des 4 M ensemble (ce qui compte, les médicaments, la mobilité et la santé mentale), la première chose que nous avons entendue était : « Qu'en est-il de ce cinquième « M » ? Qu'en est-il de la multimorbidité ? Qu'en est-il de la malnutrition ? Qu'en est-il de X, Y ou Z ? »
Il existe bien sûr d’autres éléments fondés sur des données probantes qui devraient éventuellement faire partie de ce que signifie fournir des soins adaptés aux personnes âgées. Je considère les 4 M comme « adaptés aux personnes âgées 1.0 » et je suis sûr qu’à l’avenir, il y aura des ajouts à intégrer, mais nous voulions commencer par l’essentiel de ce qu’il faut pour obtenir de meilleurs soins. Les 4 M sont chacun fondés sur des données probantes et sont dérivés des meilleurs modèles de pratique gériatrique de leur catégorie. Nous avons étudié 17 modèles de pratique gériatrique qui disposaient des meilleures données probantes disponibles (études randomisées ou expériences contrôlées) et nous avons recherché les « ingrédients actifs » de ces modèles, c’est-à-dire ce qui les a fait fonctionner pour améliorer les soins aux personnes âgées. Nous avons trouvé plus de 90 ingrédients actifs, mais il y avait beaucoup de redondances et de concepts similaires, nous les avons donc réduits à 13 éléments. Avec les conseils des chercheurs, des enquêteurs principaux et des systèmes de santé, nous avons finalement opté pour les 4 M, car une diffusion fiable de cette approche à l’échelle nationale exigeait de la simplicité.
La deuxième question que nous avons entendue — presque au même moment — était : « Pourquoi ne pouvons-nous pas simplement faire une de ces choses ? Pourquoi ne pouvons-nous pas nous concentrer sur la réflexion et faire juste une chose bien ? » Ou nous avons entendu des choses comme : « Nous avons déjà un programme de gestion des médicaments pour les médicaments à haut risque, alors pourquoi ne pas nous concentrer uniquement sur ce point ? »
Mais l’un des atouts des 4 M – et de l’initiative « Age-Friendly » en général – réside dans le fait que les quatre éléments se renforcent mutuellement. Travailler sur l’un des quatre M conduit généralement les équipes à s’attaquer aux trois autres.
Il est impossible de commencer par la psychanalyse, par exemple, et de se concentrer sur le délire, la démence ou la dépression, sans travailler sur les médicaments, car certains médicaments compliquent la cognition. Travailler sur la psychanalyse et ne pas travailler sur la mobilité peut mettre quelqu’un en danger. Ne pas comprendre ce qui compte pour un patient est fondamental et important pour les trois autres. Si vous travaillez sur les médicaments, vous avez un impact sur la mobilité et la psychanalyse. En fait, il peut être impossible de travailler efficacement sur l’un des 4 M sans travailler sur les trois autres. Et nous disposons désormais de données provenant de certaines des équipes pilotes qui montrent que, lorsque nous appliquons ces éléments ensemble, ils créent un impact positif pour les patients et les familles.
Des centaines d’équipes aux États-Unis travaillent actuellement sur les 4M. Quand avez-vous réalisé pour la première fois que ce travail pourrait prendre de l’ampleur ?
Très tôt, nous avons rencontré une clinicienne à Providence St. Joseph's dans l'Oregon. C'était une gériatre senior qui exerçait depuis un certain temps. Elle m'a dit : « J'ai commencé à utiliser les 4 M comme une liste de contrôle mentale. À la fin d'une rencontre avec un patient âgé, je repasse ces quatre éléments dans ma tête et je m'assure que nous en avons parlé et que nous les avons tous abordés. »
C’est à ce moment-là que j’ai compris. Lorsque les 4M deviennent presque réflexifs et intégrés dans la pensée d’un clinicien, c’est la fiabilité au plus haut niveau. C’est ce que nous visons. « Je ne peux pas terminer cette rencontre sans aborder ces quatre points. »
Que devraient comprendre tous les cliniciens, et pas seulement les gériatres, pour fournir les meilleurs soins possibles aux personnes âgées ?
Je ne suis pas gériatre, même si j'ai passé beaucoup de temps à étudier la littérature gériatrique et à comprendre ce qu'il faut faire pour mieux prendre soin des personnes âgées. En tant que médecin interniste généraliste, je peux dire que les internistes, les omnipraticiens, les chirurgiens généralistes et d'autres font souvent des suppositions sur la façon de prendre soin des personnes âgées, car nous voyons beaucoup de personnes âgées dans nos environnements de pratique. Je pense que nous devons faire preuve d'une certaine humilité professionnelle dans les soins aux personnes âgées, car la vérité est qu'il existe beaucoup de connaissances sur les soins aux personnes âgées que nous n'avons pas à portée de main.
Un cadre comme les 4M peut nous être très utile. Comme l'a constaté le médecin de Providence St. Joseph, il s'agit d'un modèle mental simple que nous pouvons utiliser pour comprendre quels sont les risques pour les personnes âgées. L'utilisation des 4M nous aide à aborder certains des facteurs clés auxquels un gériatre spécialisé nous aiderait à répondre. Il ne remplace pas les soins gériatriques spécialisés, mais il peut nous mettre sur la bonne voie plus rapidement et dans des environnements où nous n'avons pas facilement accès à des gériatres.
Comment la fourniture de soins adaptés aux personnes âgées contribuera-t-elle à lutter contre les inégalités en matière de santé ?
L’âge lui-même est à l’origine d’une discrimination importante dans nos systèmes. On peut croire que lorsqu’une personne atteint un certain âge – ou un certain niveau de handicap – elle devient en quelque sorte moins méritante d’attention ou de soins. Par exemple, ma grand-mère a souffert pendant des mois aux mains d’une communauté médicale âgiste qui l’avait abandonnée parce qu’elle était plus âgée.
Il existe également des façons intersectionnelles de penser l’inégalité. Le racisme, par exemple, peut aggraver l’âgisme. Si vous ne prêtez pas attention à cet effet cumulatif de multiples niveaux de discrimination et d’inégalité dans votre conception et dans la manière dont vous vous adressez à votre population, vous n’aurez aucune chance de faire la différence.
Nous avons enrichi notre ensemble de mesures de l'âge-ami. Nous considérons qu'il s'agit d'une mesure avancée, car nous ne sommes pas certains que tout le monde sera en mesure de rendre compte de ces données à court terme, mais nous suggérons aux équipes de stratifier leurs données non seulement par âge, mais aussi par race et ethnie pour comprendre l'impact de la demande d'un système de santé adapté aux personnes âgées. Nous voulons non seulement combler un écart entre les personnes âgées, mais aussi combler un écart dans l'âgisme fondé sur la race.
Pouvez-vous donner un exemple de la manière dont l’initiative des Age-Friendly Health Systems modifie les soins prodigués aux personnes âgées d’une manière que nous n’avons jamais vue auparavant ?
L’un des systèmes avec lesquels nous avons commencé à travailler dès le début a commencé à mesurer les résultats de l’impact de l’initiative des Age-Friendly Health Systems sur leur population. Ils ont décidé de mesurer la réduction des réadmissions, la durée du séjour et le recours aux urgences. De nombreuses organisations le font, mais elles ont très bien fusionné ces trois mesures et les ont reformulées d’une manière qui importe aux personnes âgées. Elles l’ont appelée la mesure « ce qui compte le plus » parce qu’elles calculent le temps redonné aux patients.
En comparant la durée de séjour, les réadmissions et le recours aux urgences aux tendances séculaires, ils ont constaté qu'ils avaient redonné plus de 10 ans de temps à leurs patients en appliquant des principes et des pratiques adaptés aux personnes âgées dans leurs environnements de soins. C'est ainsi que l'on peut réellement contribuer à la vie des patients.
Note de l'éditeur : cette interview a été modifiée pour des raisons de longueur et de clarté.
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