Por que isso importa
Pela primeira vez, a equipe de gestão do subdistrito que apoio como Consultor de Melhoria colocou em prática um programa para coletar amostras de escarro (catarro) de contatos domiciliares de pessoas com tuberculose (TB) para dentro de casa. Os contatos geralmente são esperados para viajar para a unidade de saúde local para uma avaliação de TB, mas a maioria não chega por causa da inconveniência e dos longos tempos de espera na unidade.
A TB é uma doença transmitida pelo ar que pode ser passada de uma pessoa para outra simplesmente por compartilhar espaço; a bactéria da TB pode ir para o ar quando uma pessoa infectada tosse ou fala, e outras pessoas próximas podem respirar a bactéria. Quando uma pessoa é diagnosticada com TB, uma maneira comum de rastrear a fonte da infecção e retardar a disseminação da doença é o rastreamento de contato — encontrar e testar os familiares do paciente.
Ouvir um paciente que recentemente começou o tratamento para TB me mostrou que não devemos apenas fazer perguntas, mas também explicar o motivo das perguntas ao identificar quem foi exposto à doença. Este paciente foi diagnosticado depois que sua esposa contraiu TB, e ele disse que eles moravam sozinhos. Quando perguntado sobre quantos filhos eles têm, ele mencionou quatro adultos. No entanto, outra filha havia se mudado apenas um mês antes, e ela tinha dois filhos menores de 5 anos. Ele não percebeu que sua filha e netos precisavam de testes de acompanhamento. Por causa de como foi perguntado, ele não percebeu que a pergunta sobre filhos era sobre quem tinha sido exposto desde que ele e sua esposa contraíram TB.
Um programa piloto
O Wellington Community Day Centre (CDC), no distrito de Cape Winelands, no Cabo Ocidental, África do Sul, teve o segundo maior número de casos de TB recém-registrados (348) no subdistrito em 2017. A unidade foi escolhida para um estudo piloto para melhorar o processo de encontrar novos casos de TB, melhorando a avaliação dos contatos. Não apenas as amostras de escarro deveriam ser coletadas na casa, mas todos os contatos deveriam fazer um teste de escarro, independentemente de terem sintomas ou não, já que pessoas com TB podem ser assintomáticas. Embora o teste automatizado altamente sensível para TB usado no país seja caro, os contatos são uma categoria relativamente pequena de pessoas em risco para testar e têm uma alta prevalência de TB.
O rastreamento de contato e a coleta de escarro seriam feitos pela Right to Care, uma organização parceira não governamental que já trabalhava na comunidade e que participou do planejamento do projeto piloto. A equipe elaborou uma lista passo a passo de métodos e materiais – o Procedimento Operacional Padrão – como um guia para padronizar o rastreamento de contato e os testes na comunidade e a ligação com a unidade de saúde. Além disso, a equipe de saúde do subdistrito treinou novamente os ACSs em triagem de TB de qualidade e em abordar domicílios com muitos contatos para testes e encaminhamentos. No dia em que um paciente com TB identificado (o paciente índice) começou o tratamento para TB, o arquivo do paciente foi concluído, incluindo uma lista de contatos domiciliares para rastreamento, iniciando o Procedimento Operacional Padrão. Os resultados dos testes normalmente chegam da unidade até o final da semana na sexta-feira. Os contatos que testaram positivo deveriam ser chamados de volta na segunda-feira para iniciar o tratamento imediatamente.
Como um Consultor de Melhoria, colaboro com organizações parceiras e equipes de subdistritos do Departamento de Saúde para dar suporte ao rastreamento de contatos domiciliares, ajudando a motivá-los a fazer o rastreamento de contatos, focando na importância do seu trabalho. Realizamos um treinamento de CHW que incluiu uma revisão dos conceitos básicos de TB, sinais e sintomas de TB, técnicas de tosse para coleta de escarro, preenchimento de formulário de laboratório, educação em saúde e controle de infecção.
Precisávamos de uma maneira de rastrear atividades e criamos um formulário que passou por várias adaptações, finalmente estabelecendo um formulário por paciente índice no qual os contatos desse paciente eram listados. Isso facilitou o compartilhamento de endereços entre o CHW e permitiu que contatos adicionais fossem adicionados se fossem encontrados em casa.
A nova versão do registro de rastreamento de contatos tem um formulário completo para listar os contatos domiciliares de um paciente índice.
Além disso, como um Consultor de Melhoria, sei que o que não é medido geralmente não é bem feito. Embora os contatos domiciliares sejam de alto risco para TB, o rastreamento de contato não é rotineiramente medido nas instalações. Portanto, introduzimos uma maneira de medir o progresso como parte do estudo piloto.
Nas quatro semanas do piloto, o programa rastreou 84 contatos, coletou 50 amostras de escarro e identificou quatro clientes com TB.
Adaptando-se aos desafios
Apesar do grande sucesso da intervenção, ainda há muitos desafios a serem superados e nossa equipe continua se adaptando à medida que aprendemos com esse trabalho.
Os trabalhadores do CHW e a irmã da TB, a pessoa focal (normalmente uma enfermeira) que supervisiona o tratamento da TB na unidade, devem sempre respeitar e manter a confidencialidade do paciente durante os 6 a 9 meses em que o paciente estiver em tratamento. A TB ainda tem um estigma e é importante fortalecer o relacionamento com o paciente para garantir que ele conclua o tratamento. Pelo mesmo motivo, ao rastrear contatos, é importante consultar o paciente índice sobre se o paciente quer que as pessoas em casa saibam sobre a doença. Também descobrimos que a irmã da TB deve lembrar o paciente nos primeiros três dias de tratamento sobre a importância de testar todas as pessoas que foram expostas.
Os ACS também têm seus próprios desafios na comunidade. Por exemplo, algumas pessoas não os consideram profissionais de saúde e reagem negativamente quando tentam fazer o rastreio de TB ou solicitar amostras de escarro. Além disso, quando um paciente que iniciou o tratamento conta à irmã de TB todos os contatos que moram na casa ou informalmente no quintal (uma prática comum em nossa área), o paciente pode não saber todas as informações. Às vezes, o paciente só sabe o primeiro nome ou apelido, ou não sabe as idades dos contatos. Informações incorretas ou incompletas sobre nomes, idades e localização (por exemplo, quem está na escola e quem está trabalhando) dificultam o contato com pessoas em risco. O rastreamento de contatos é um processo demorado, principalmente porque às vezes os ACS precisam visitar as casas várias vezes se ninguém estiver lá, e coletar endereços e detalhes de contato de pelo menos dois membros da família pode ajudar.
Finalmente, se um paciente não tiver resultado negativo para TB após o tratamento, os contatos precisam ser rastreados e testados novamente. Desta vez, os contatos domésticos podem estar em risco de contrair uma cepa da doença resistente a medicamentos.
Espalhando o sucesso
No Wellington CDC, de fevereiro a junho de 2019, a equipe coletou 375 nomes de contato. Os ACS rastrearam 146 contatos e coletaram amostras de escarro de 112. Onze desses contatos testaram positivo e foram conectados ao tratamento de TB. Assim, um paciente de TB foi encontrado para cada 13 contatos rastreados, o que mostra o quão valioso é esse esforço extra dos ACS. Essa intervenção também é amigável ao paciente porque leva os serviços às pessoas, em vez de esperar que elas vão até a unidade para triagem.
A intervenção foi considerada um sucesso pela equipe de gestão do subdistrito e foi adotada para ser espalhada por todo o subdistrito.
Carolin Diergaardt é consultora de melhorias no IHI.