Por que isso importa
Foto de CHUTTERSNAP | Unsplash
Se você se lembra de como eram os cuidados intensivos na década de 1990 e durante grande parte do início dos anos 2000, você se lembrará das crenças e atitudes que muitos médicos tinham sobre os problemas sérios — incluindo delírio — que muitos pacientes vivenciavam:
É psicose de UTI.
Sabemos que todo mundo vai conseguir.
Qual é o problema?
Naquela época, não era incomum que pessoas como Wes Ely, MD — e outros que defendiam maneiras mais seguras e humanas de lidar com delírio, sedação e mobilidade em terapia intensiva — enfrentassem dúvidas, confusão ou resistência de seus colegas. Mas, fortalecidos com evidências, eles provaram que grandes mudanças eram necessárias para evitar que os pacientes fossem irreparavelmente prejudicados pelo cuidado destinado a salvar suas vidas.
“Nós provamos que o delírio triplicou o risco de morte em seis meses”, relembra Ely, professor de medicina na Faculdade de Medicina da Universidade Vanderbilt e codiretor do Centro de Doenças Críticas, Disfunção Cerebral e Sobrevivência (CIBS) no Centro Médico da Universidade Vanderbilt e no VA de Nashville. “Cada dia adicional de delírio aumenta o risco de morte em 10 por cento.”
Por meio dos seminários Rethinking Critical Care do Institute for Healthcare Improvement (IHI) realizados entre 2011 e 2016, Ely e outros membros do corpo docente (incluindo Terry Clemmer, Vicki Spuhler e Polly Bailey da Intermountain e Kelly McCutcheon Adams do IHI) ensinaram aos clínicos como reduzir os danos a pacientes gravemente enfermos diminuindo a sedação, aumentando o monitoramento e o gerenciamento do delírio e aumentando a mobilidade do paciente. Na entrevista a seguir, enquanto o IHI celebra nosso 30º aniversário, Ely reflete sobre esse trabalho inovador e como a COVID-19 ameaçou desfazê-lo.
Sobre os cuidados que antes eram típicos para um paciente de UTI em um ventilador
Eu treinei em cuidados intensivos em meados do final da década de 1990. Era um cuidado comum manter todos os pacientes sedados e paralisados durante os anos 90 e no início dos anos 2000. Por volta de 2004 ou 2005, começamos a desenvolver a abordagem ABC — Despertar, Respiração, Controle — e coordenamos entre terapeutas respiratórios e enfermeiros para diminuir os sedativos para deixar os pacientes mais acordados. Mas mesmo até 2010, ainda era comum ter pessoas profundamente sedadas e imobilizadas por cinco, dez e às vezes 15 dias ou mais. Nos Estados Unidos, foi o IHI, por meio de uma série de colaborações e reuniões em todo o país, que iniciou a mudança radical em direção à abordagem que agora chamamos de pacote A a F ou pacote ABCDEF em cuidados intensivos.
Sobre o paciente que ajudou a inspirar os líderes da transformação dos cuidados intensivos
Joy Sundloff era paciente de Terry Clemmer, Vicky Spuhler e Polly Bailey na Intermountain Healthcare em Salt Lake City [em 1994] quando pacientes da UTI foram profundamente sedados e imobilizados. Ela tinha síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) por sepse bacteriana, e isso arruinou sua vida. O enorme comprometimento cognitivo e as deficiências físicas que ela experimentou depois que saiu da UTI [após cinco meses] foram criados pela UTI, não por sua doença original. Os enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, terapeutas respiratórios e outros ao redor do mundo que ouviram sua história — e viram pessoas como Joy em seus próprios hospitais — começaram a dizer a si mesmos: "Não queremos, mas estamos machucando as pessoas. Este é um problema de saúde pública. Algo tem que mudar." Joy finalmente recuperou sua vida, mas somente após anos de reabilitação cognitiva e física.
Sobre o paciente de Wes Ely que o obrigou a mudar de prática
Eu tinha uma paciente chamada Teresa Martin. Ela era uma jovem de quase trinta anos. Eu achava que estava fazendo o meu melhor por ela. Depois que ela sobreviveu, contra todas as probabilidades, eu esperava esse grande reencontro com ela quando ela entrou para me ver na clínica. Eu tinha imaginado que ela diria: "Obrigada por salvar minha vida. Estou de volta ao trabalho e está tudo ótimo." Em vez disso, sua mãe a levou para dentro, e Teresa estava meio atordoada, incapaz de andar meses depois de estar na UTI. Sua mãe olhou para mim e disse: "O que há de errado com Teresa? Por que minha filha agora é uma pessoa totalmente diferente do que era antes?" Eu senti uma quantidade imensa de vergonha, constrangimento e confusão em meu coração e em minha mente quando tive aqueles primeiros pacientes com síndrome pós-tratamento intensivo (PICS) antes mesmo de sabermos que era assim que era chamada.
Sobre como as pessoas reagiram à recomendação de mobilização de pacientes de terapia intensiva
Recebemos uma série de respostas. Algumas pessoas reagiram com descrença: Vocês são loucos. Não podemos ter pessoas acordadas em um ventilador. Não há como andar com alguém em um ventilador. Isso é completamente inseguro. Isso vai matá-los . Algumas pessoas entenderam: Eu sei que meus pacientes estão adquirindo doenças na UTI. Meus pacientes estão definitivamente adquirindo doenças musculares e nervosas. Quando os vejo de volta na clínica, eles não conseguiram voltar ao trabalho.
Sobre como as coisas começaram a mudar
Os primeiros a adotar e as pessoas que estavam prontas para mudar tendiam a menosprezar os que adotaram tardiamente, mas Kelly [McCutcheon Adams] e o IHI nos ensinaram que os que adotaram tardiamente têm memória institucional e se lembram de quando tentamos algo antes que não funcionou. Isso os torna tão importantes quanto as pessoas que estão prontas para a mudança. Começamos a progredir quando começamos a quebrar as barreiras, a ouvir uns aos outros e a gerar dados. As pessoas queriam provas. Então, começamos a fazer o ensaio ABC, que foi publicado na Lancet . Conduzimos outro estudo, que publicamos na JAMA , no qual provamos que outros sedativos além de [benzodiazepínicos] resultaram em menos delírio e coma. Depois que reunimos todos esses estudos — envolvendo milhares de pacientes ao longo de cerca de uma década — criamos um pacote de segurança eficaz para ajudar a proteger os pacientes de danos iatrogênicos à medida que passavam por doenças críticas. Começamos a provar, um estudo de cada vez, que havia uma abordagem alternativa para cuidados intensivos que era mais segura e permitia que as pessoas sobrevivessem com menos deficiências cognitivas e físicas.
Sobre como repensar os cuidados intensivos significa reumanizá-los
Quando algumas pessoas souberam dos riscos do delírio, a primeira coisa que quiseram foi um medicamento para tratá-lo. Os medicamentos não acabaram sendo a resposta. Fizemos isso por 50 anos, tratando o delírio com Haldol e outros antipsicóticos, e não fazemos mais isso. Agora provamos em um artigo que publicamos no New England Journal of Medicine chamado MIND-USA Study , que os antipsicóticos não tratam o delírio. Ainda podemos dar antipsicóticos para ajudar a acalmar o paciente e porque eles não suprimem o impulso respiratório, mas não os damos para tratar o delírio.
A parte ambiental do [tratamento e prevenção] do delírio é uma das formas mais importantes pelas quais o IHI influenciou como fazemos cuidados críticos agora. O IHI percebeu que [ajudar os pacientes a ter acesso a] coisas como óculos e aparelhos auditivos, e acender as luzes, e todas as coisas que ajudam a reorientar os pacientes também ajudam a reumanizá-los. É sobre preservar a dignidade humana.
Adoro que o Institute for Healthcare Improvement nos ensinou como elevar a condição humana e reumanizar o atendimento por meio do programa Rethinking Critical Care . É um ótimo exemplo de como a melhoria da qualidade pode redirecionar nossa atenção para o que realmente importa. Entregamos o trabalho que começamos com o Rethinking Critical Care para a Society of Critical Care Medicine, na época em que havia um grande programa ICU Liberation . Acabamos estudando 15.000 pessoas no programa ICU Liberation. E isso foi além de outras 6.000 pessoas em um programa anterior. [Ao estudar] mais de 20.000 pacientes, provamos que isso funcionou. Tínhamos prova absoluta de bloqueio de que o pacote ABCDEF reduz a morte, reduz o tempo de internação, reduz o delírio e o coma, reduz os retornos para a UTI e até reduz as transferências para asilos.
Sobre como a COVID-19 ameaçou o progresso na transformação dos cuidados intensivos
Então, estamos avançando e [entre] aproximadamente 2015 e 2018, começamos a obter nossas melhores porcentagens de conformidade com o pacote ABCDEF . Pela primeira vez em 20 anos de medição de delirium em grandes ensaios multicêntricos e grandes estudos de coorte multicêntricos, começamos a obter números muito consistentes em pacientes muito doentes de UTI com taxas de delirium na faixa de 40 a 45 por cento. Sempre foi de 75 a 80 por cento.
Então a COVID chegou, e nós essencialmente perdemos aqueles 20 anos de progresso. De repente, tivemos 80 por cento de delírio novamente. Tínhamos pessoas em coma prolongado. Tínhamos benzodiazepínicos sendo usados desenfreadamente em todo o mundo da UTI, onde eles quase foram eliminados. Foi muito triste. Eu sei que estávamos tentando o nosso melhor. Estávamos com medo do vírus e não tínhamos EPI suficiente no começo. Mas eu vou te dizer que houve momentos em que eu estava na unidade em rondas com os pacientes da COVID e pensando: "Estou na década de 1990 novamente. Como eu voltei no tempo?" porque o que eu estava vendo era um atendimento antiquado.
Sobre o porquê de estar otimista quanto ao futuro dos cuidados intensivos
Estamos progredindo muito. Há uma abordagem sólida agora para nos firmarmos e voltarmos à abordagem do pacote de acordar e respirar todos os dias, libertar os pacientes da sedação, acordá-los e fazê-los se movimentar. Agora, nem todo paciente pode fazer isso. Mas para cada paciente, temos que considerar todos os dias se podemos interromper com segurança sua sedação. Vamos tentar acordá-los e tirá-los da cama.
Treinamos cerca de quatro ou cinco grandes companheiros aqui na última década. Eles estão todos na Louisiana agora em Baton Rouge e Nova Orleans. Eles me ligaram e disseram: "Wes, no início da pandemia, estávamos com medo e nos perdemos. Estamos encontrando nosso caminho novamente. Estamos fazendo o que sabemos que funciona. Estamos usando uma abordagem baseada em dados e vamos tratar essas pessoas da maneira que sabemos que elas podem ser tratadas."
Recebi uma foto duas semanas atrás de uma mulher que estava no hospital em Baton Rouge. Ela estava recebendo o Bundle completo de A a F. Ela tinha COVID e eles tiraram uma foto dela segurando um bilhete que ela rabiscou em um quadro que dizia, desculpe o meu francês, "Tome a maldita vacina". Ela era uma mulher com COVID em 100 por cento de oxigênio que estava intubada em um PEEP de 18 com um tubo na garganta, bem acordada, escrevendo um bilhete para sua família para dizer a eles para se vacinarem. E é disso que se trata o pacote. Trata-se de tratar as pessoas com dignidade e respeito.
Nota do editor: Esta entrevista foi editada para maior clareza e extensão. Veja fotos de algumas das pessoas mencionadas nesta entrevista. O Dr. Ely está doando os lucros líquidos de seu livro, Every Deep-Drawn Breath , para um fundo no CIBS Center estabelecido para ajudar sobreviventes de UTI e suas famílias. Você pode encontrá-lo em @WesElyMD .