Por que isso importa
Quando eu era um jovem membro da equipe, me envolvi em um erro médico e participei de uma análise de causa raiz (RCA). RCA é um processo que muitos sistemas de saúde usam para aprender como e por que os erros ocorreram.
Embora tenha acontecido há quase 30 anos, a lembrança é tão vívida que me lembro do prédio onde aconteceu. Lembro-me de onde eu estava sentado na sala.
Meu chefe de departamento e supervisor de enfermagem estavam lá. Muitas das pessoas na sala eram colegas. Pelo que me lembro, eu considerava todos na sala como amigos. Na verdade, uma pessoa era uma amiga muito próxima.
É difícil descrever, a menos que você tenha passado por isso. Foi difícil responder às perguntas sobre o que eu tinha feito de errado. Lembro-me de perceber que estava falando sobre o porquê de eu ter feito coisas que nunca pensei que faria, e eu estava dizendo essas coisas na frente das pessoas cujo respeito eu mais queria. Foi constrangedor. Eu me senti incompetente.
Uma oportunidade de melhoria
Anos mais tarde, quando comecei meu papel como Chief Quality Officer no Ochsner Health System há cinco anos, fiquei curioso sobre nosso uso de RCAs. Depois de verificar nossos registros, fiquei surpreso ao saber que tínhamos feito apenas três no ano anterior.
Então, comecei a perguntar por aí. Depois de conversar com vários enfermeiros e médicos, descobri que muitos tinham medo de RCAs.
As pessoas admitiram que às vezes davam desculpas — até mesmo ligavam dizendo que estavam doentes — para evitar comparecer a uma. Pelo que ouvi, a maneira como as RCAs eram conduzidas parecia psicologicamente insegura para todos os envolvidos. Dada a minha própria experiência, entendi por que muitas pessoas tinham medo de participar delas.
IHI Redesigning Event Review with Root Cause Analyses and Actions (RCA2)
Como se a falta de segurança psicológica não fosse ruim o suficiente, quando pesquisei o que aconteceu com os três RCAs que foram feitos, descobri que a solução determinada para todos eles foi simplesmente "educação". Isso não parecia um plano robusto para evitar que danos acontecessem novamente.
Percebi que tínhamos muito trabalho a fazer. Tínhamos uma oportunidade de fazer muito melhor para nossos pacientes e nossa equipe.
A necessidade de algo melhor
Em 2015, com o apoio da The Doctors Company Foundation, a National Patient Safety Foundation (NPSF) convocou um painel de especialistas para desenvolver recomendações para melhorar a forma como aprendemos com eventos adversos para reduzir ou eliminar eventos semelhantes futuros. O painel descobriu que processos como RCAs muitas vezes careciam de uma abordagem padronizada, falhavam em identificar causas em nível de sistemas e não instituíam um bom acompanhamento de implementação. Como resultado, RCAs muitas vezes falhavam "em entender o que aconteceu, por que aconteceu e, então, tomar medidas positivas para evitar que acontecesse novamente". O painel renomeou o processo para Root Cause Analyses + Actions (RCA 2 ) para enfatizar a necessidade de especificar respostas claras ao que é aprendido durante uma RCA.
Felizmente, cerca de quatro meses depois de assumir o cargo de CQO na Ochsner, ouvi falar do RCA 2. Quando aprendi mais sobre ele, soube que era a cura para o que nos afligia.
O papel da empatia
Para mim, uma grande diferença entre o antigo RCA e o RCA 2 é como as entrevistas sobre eventos adversos são conduzidas individualmente em vez de na frente de um grupo. Ainda não é agradável ter cometido um quase acidente ou um erro médico que machuca um paciente e então ter que falar sobre isso. Isso nunca será fácil, mas ter discussões individuais como uma forma de obter uma compreensão mais profunda do que aconteceu é melhor do que o antigo método.
Além da segurança psicológica que oferece aos participantes, também nos ajuda a separar comportamentos culpáveis de problemas do sistema. É fácil focar em como uma pessoa fez algo errado, mas focar no indivíduo não vai resolver nosso problema daqui para frente.
Guiados pela empatia e por uma forma sistêmica de pensar, acredito que as entrevistas RCA 2 produzem informações muito mais úteis do que os antigos tipos de revisão RCA. Encorajo os entrevistadores a lembrar que a equipe envolvida em um evento adverso está sofrendo. Mesmo com um bom programa de apoio de pares como temos na Ochsner, a pessoa ou pessoas envolvidas provavelmente ainda estão lutando com o fato de que cometeram um erro que machucou (ou poderia ter machucado) alguém.
Imagine que você está entrevistando um técnico que erroneamente usou uma seringa vazia e injetou uma embolia gasosa em um paciente antes de uma tomografia computadorizada. O erro levou o paciente a ter uma parada cardíaca. É mais fácil para um colega que faz parte do grupo de trabalho RCA 2 transmitir empatia individualmente do que em uma sala cheia de supervisores e outros colegas:
Sei que isso é difícil. Eu poderia facilmente ter cometido esse erro. Estou entrevistando você hoje porque estou tentando descobrir o que aconteceu. Sei que você é um bom técnico. Em que mais você teve que se concentrar durante aquele encontro com o paciente? Qual foi a carga de trabalho naquele dia? Houve alguma distração? Como posso entender melhor a situação para que possamos ajudar a tornar nosso sistema mais seguro?
Para mim, o RCA 2 está na junção entre uma cultura de segurança e uma melhoria robusta de processos. Queremos manter as pessoas psicologicamente seguras e relatar eventos para nos ajudar a nos tornarmos mais seguros para os pacientes. Devemos usar as ferramentas disponíveis — incluindo engenharia de fatores humanos, gerenciamento de mudanças, Lean ou Six Sigma, por exemplo — para pegar o que é colhido de um processo RCA 2 e transformá-lo em ações.
Devemos usar o RCA 2 para identificar as vulnerabilidades do sistema que permitiram que o dano chegasse até o paciente. Quando criamos soluções para defeitos do sistema, isso não apenas impede que aquele evento único aconteça novamente, mas pode impedir que muitos outros tipos de eventos relacionados aconteçam e nos ajudar a criar uma organização mais segura.
Richard Guthrie é Diretor de Qualidade do Ochsner Health System.
Foto de enriquelopezgarre | Pixabay
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