Por que isso importa
Quando uma criança de oito anos com histórico de asma se apresenta ao departamento de emergência (DE) com chiado, alguns clínicos de DE veem apenas uma criança com uma exacerbação de sua condição. Quando Nana Twum-Danso, MD, MPH, FACPM, via um paciente como médico de DE — além de abordar o diagnóstico clínico e o tratamento — ela também se perguntava sobre onde a criança morava, sobre sua família e vizinhança, e se havia mofo ou fumantes em sua casa.
“Hoje em dia, uma criança com asma não precisa ser vista no ED”, explicou Twum-Danso, vice-presidente sênior global do Institute for Healthcare Improvement (IHI). “Temos bons tratamentos para controlar a inflamação e inaladores de resgate. Fizemos muita educação sobre como prevenir um ataque de asma.”
Em outras palavras, o contexto social importa. Como médica praticante, Twum-Danso se perguntou sobre o papel dos cuidados de saúde em abordar os problemas subjacentes que influenciam a vida de seus pacientes. “Tratamos a asma, mas depois mandamos a criança de volta para casa e talvez dentro de um mês ela possa voltar [ao ED]”, ela continuou. “Esses tipos de casos costumavam me desgastar. Estamos fazendo o suficiente? Poderíamos estar fazendo mais?”
O interesse de Twum-Danso em lidar com os determinantes sociais da saúde e ter nascido e crescido em Gana — onde ela viu muitas mortes devido a doenças preveníveis — eventualmente a compeliu a buscar treinamento especializado em medicina preventiva e saúde pública. “Decidi seguir minha paixão e tentar abordar as razões sistêmicas pelas quais algumas pessoas têm mais probabilidade de adoecer do que outras”, ela lembrou. “Eu adorava a interação individual do atendimento individual ao paciente e a rapidez do diagnóstico e tratamento no ED, mas havia outra parte de mim que estava ainda mais interessada em pensar sobre a saúde em nível populacional e as coisas preventivas que precisávamos fazer mais como sociedade.” Ela acrescentou: “Melhorar a qualidade do ar, a qualidade da água, o saneamento, a nutrição, a segurança das casas das pessoas, estradas, transporte, etc., pode ter um enorme impacto na vida de milhões de pessoas. Fiquei animada com o potencial de trabalhar nessa escala.”
Na entrevista a seguir, Twum-Danso recorre à sua experiência em medicina e saúde pública para descrever a influência da COVID-19 na relação entre assistência médica e saúde pública e o que isso pode significar para o futuro.
Sobre como fazer bom uso dos dados
Em países onde o atendimento clínico é fornecido principalmente pelo sistema público, você verá um compartilhamento de dados bastante bom entre o atendimento clínico e a saúde pública porque é um sistema. Em países onde o atendimento à saúde é principalmente privado, não houve tanto esforço para integrar sistemas de dados antes da pandemia da COVID-19, e isso torna o compartilhamento de dados mais difícil. Nos EUA, durante os primeiros meses da pandemia, foi difícil acompanhar o que estava acontecendo clinicamente e integrar os dados com os sistemas de dados de saúde pública. Acho que a pandemia criou pontes — ou, de muitas maneiras, forçou [a criação de] pontes — entre o atendimento clínico e a saúde pública em cenários onde isso ainda não estava acontecendo.
Agora que estamos no terceiro ano da pandemia, muitos países estão usando sistemas de coleta de dados mais oportunos para rastrear o número de casos, mortes e hospitalizações desenvolvidos por causa da COVID. Tenho esperança de que possamos aprender com a forma como eles construíram a força para coleta e análise frequentes de dados e aplicá-la a outras áreas da saúde pública e assistência médica.
Sobre a pandemia como uma questão clínica e de saúde pública
Nós, da área da saúde e da saúde pública, precisamos remar na mesma direção para melhorar a qualidade da saúde , não apenas a assistência médica. No primeiro ano da pandemia, quando estávamos aprendendo sobre a COVID-19, ficou claro que pessoas obesas, com pressão alta e diabete tinham mais probabilidade de ficar muito doentes com a COVID e morrer por causa dela. Essas são condições clínicas, é claro, mas nos EUA, por exemplo, mais de 40% da população é obesa . Isso significa que não é mais apenas um problema clínico quando alguém com obesidade mórbida tem COVID na UTI em um ventilador. Também é um problema de saúde pública. E, quando você se aprofunda nesse problema, descobre que essas doenças crônicas são mais comuns em populações de baixa renda. Essas são as mesmas populações que têm maior probabilidade de estar em empregos presenciais de atendimento ao cliente — como trabalhadores de supermercado e motoristas de ônibus. Eles não podiam trabalhar em casa quando a pandemia começou. E, como vimos nos EUA, essas populações eram desproporcionalmente pessoas de cor. Então, quando expandimos nossa lente do paciente individual com COVID-19 na UTI lutando para respirar, começamos a ver a confluência de questões macro, como status socioeconômico, oportunidades de emprego e racismo institucional determinando quem tem probabilidade de ser exposto ao vírus devido ao trabalho e ficar doente o suficiente para ser hospitalizado devido a doenças crônicas, como diabetes e obesidade. Esse é o tipo de ponte entre a medicina clínica e a saúde pública de que estou falando.
Sobre a abordagem de doenças crônicas como questões clínicas e de saúde pública
Sabíamos o quão devastadores o diabetes, a pressão alta e a obesidade podem ser para a saúde de uma pessoa muito antes da COVID. Pense nas pessoas que acabam em diálise por causa de diabetes mal administrado ou pessoas de meia-idade sofrendo um derrame por causa de hipertensão não tratada. Essas situações são devastadoras para indivíduos e famílias, mas também são trágicas para a sociedade porque são evitáveis. Assim como houve benefícios em ver a COVID tanto da perspectiva da saúde pública quanto da clínica, não deveríamos abordar os contribuintes para o diabetes, a hipertensão e a obesidade em uma população de forma preventiva? Não deveríamos, por exemplo, olhar para os projetos estruturais dos bairros das pessoas, o transporte público e a acessibilidade dos alimentos disponíveis nas prateleiras das lojas locais e se as pessoas têm opções saudáveis?
Sobre os riscos de priorizar o atendimento clínico e negligenciar a saúde pública
Como profissional de saúde pública, achei as discussões sobre “intervenções não farmacêuticas” durante o primeiro ano da pandemia muito preocupantes. A frase me irritou muito porque essencialmente coloca a medicina clínica contra a saúde pública. Chamar intervenções [como máscaras e distanciamento social] de não farmacêuticas sugeriu que o padrão são medicamentos clínicos ou outros produtos farmacêuticos, e que essas outras coisas são menos prioritárias enquanto esperamos que os medicamentos cheguem. Mas como é apenas uma proporção muito pequena da população que precisará de cuidados clínicos para COVID, felizmente, intervenções não farmacêuticas são importantes para todos nós. Claro, as vacinas se encaixam na categoria de intervenções farmacêuticas, mas como vemos agora, no terceiro ano da pandemia, as vacinas não eliminam necessariamente a necessidade das estratégias preventivas básicas de uso de máscara, higiene das mãos e higiene respiratória.
Para valorizar a saúde pública tanto quanto valorizamos o atendimento clínico, as palavras importam. Os dólares de pesquisa importam. Os investimentos em sistemas de dados importam. Se temos bons sistemas de dados em hospitais, por exemplo, mas sistemas de dados ruins nos sistemas de saúde pública, ou conexões inadequadas entre nossos vários sistemas de dados, como podemos esperar bons resultados? Não podemos melhorar o que não podemos ver, certo? Temos que tornar os dados de saúde pública tão visíveis quanto os dados clínicos se quisermos melhorar a saúde das populações, não apenas dos indivíduos.
Outra coisa que me preocupa é como muitos funcionários públicos parecem estar titulando as restrições de saúde pública para o que acontece nos hospitais. Nosso sistema de saúde está sendo esmagado. Os hospitais estão ficando lotados. Então, vamos instituir mandatos de máscara. Assim que os volumes hospitalares diminuírem, você pode tirar sua máscara. Parece uma maneira tão arbitrária de gerenciar um problema de saúde pública que é tão grande e generalizado. Precisamos fazer as duas coisas. Não podemos desvalorizar a saúde pública só porque os hospitais não estão lotados. Tem que haver um equilíbrio melhor.
Sobre a necessidade de uma abordagem mais holística à saúde e aos cuidados de saúde
Uma pessoa de saúde pública responsável por um distrito, estado ou país é muito clara sobre quem está incluído na população que atende. A assistência médica, por outro lado, na maior parte vê as pessoas que entram pelas portas como sua população. Precisamos encontrar maneiras de preencher essas lacunas. Porque, se a assistência médica estiver pensando apenas naqueles que entram por suas portas, e a saúde pública estiver pensando apenas na prevenção e promoção da saúde nas comunidades e não o suficiente sobre todo o espectro de cuidados, não atingiremos nossa meta coletiva de melhorar a saúde das pessoas. Cada um de nós pode precisar de cuidados clínicos de vez em quando para curar uma doença ou rastrear uma doença prevenível, mas a assistência médica é apenas um pequeno subconjunto do que contribui para a saúde geral. Portanto, quanto mais pontes pudermos construir entre a medicina clínica e a saúde da população, melhor seremos capazes de atender ao público.
Precisamos criar uma visão sistêmica da população. Precisamos garantir que os incentivos estejam alinhados para atingir essa visão em nível populacional. Isso exigiria uma mudança completa de paradigma sobre como pensamos sobre assistência médica e saúde pública, o que as pessoas estão dispostas a pagar e como encontramos o equilíbrio entre prevenção e promoção da saúde e assistência clínica. Isso pode ser feito. Requer pensamento ousado e medidas rigorosas para nos responsabilizarmos. Se monitorarmos os dados e continuarmos nos adaptando e aprendendo conforme os dados chegam, podemos atingir objetivos em nível populacional.
Nota do editor: Esta entrevista foi editada por questões de tamanho e clareza.
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