Por que isso importa
A diretora sênior do IHI, Molly Bogan, lidera o trabalho do IHI para reduzir os custos de assistência médica, mantendo ou melhorando a qualidade para os pacientes. Na entrevista a seguir, ela descreve como a transição da assistência médica de pagamento por serviço para assistência baseada em valor está evoluindo.
O que significa para a assistência médica a transição de volume para valor?
Penso nisso como uma transição não apenas para o provedor, mas uma transição para um valor maior para o paciente. Toda pessoa quer ter uma vida plena e saudável. Obter cuidados mais eficientes e mais focados em resultados — em vez de apenas no número de serviços que recebem — ajuda a atingir isso para os pacientes.
Tradicionalmente, os provedores de assistência médica eram pagos pela quantidade de serviços que forneciam. Havia métricas de qualidade, mas não havia muita consideração sobre se fornecer serviços adicionais produzia melhores resultados para os pacientes. O modelo de negócios era "quanto mais você faz, mais você é pago".
À medida que [a assistência médica americana] passou a considerar o valor, os provedores estão começando a ser pagos com base não apenas na qualidade de seus resultados, mas também na eficiência de suas práticas. Eles estão recebendo mais informações sobre os custos dos recursos que usam. Mais provedores estão entrando em modelos de risco compartilhado ou pagamento global, como pagamentos agrupados, assistência responsável ou economia compartilhada. Esses modelos de pagamento desafiam os provedores a atender às necessidades dos pacientes e da população por um longo período de tempo, não apenas encontro por encontro.
Os pacientes agora também pagam uma parcela maior dos custos gerais por meio de prêmios maiores. Houve muita transferência de custos para os pacientes por meio de franquias e cosseguros. Então, os pacientes também têm uma participação maior em entender e gerenciar os custos de seus próprios cuidados do que tinham no passado.
Os novos modelos de pagamento motivam tanto os pacientes quanto os provedores a pensar em manter a saúde e abordar considerações de saúde mais a montante, como controlar a pressão arterial, reduzir o tabagismo e cuidar da nutrição. Há também mais discussão sobre a adequação do atendimento e a localização do atendimento.
O que significava reduzir os custos com saúde há cinco a dez anos?
A ideia de reduzir custos tinha uma conotação negativa. Muitas vezes, ela foi associada à ideia de atendimento de baixa qualidade ao paciente, resultante do racionamento ou da oferta de menos serviços. Mas reduzir custos não significa necessariamente reduzir a qualidade, porque pesquisas indicam que há uma quantidade extraordinária de desperdício na assistência médica. Há mais de US$ 850 bilhões por ano somente nos EUA. Mais conscientização sobre desperdício trouxe mais aceitação da ideia de trabalhar de forma mais inteligente com os recursos que temos.
Quais são alguns exemplos de desperdício na área da saúde?
Desperdício é mais do que apenas pedir muitos suprimentos. Pode incluir diagnósticos excessivos, diagnósticos desnecessários e cirurgias desnecessárias. Por exemplo, para evitar desperdício, houve uma grande mudança na realização de testes diagnósticos invasivos para coisas como estudos de radiologia para dor lombar leve ou exames de Papanicolau todos os anos para mulheres jovens e saudáveis. Esses são testes que revelam muitos falsos positivos e expõem os pacientes a riscos desnecessários. Eles também custam muito dinheiro e causam preocupação aos pacientes sem levar a melhores resultados.
Recursos como a iniciativa Choosing Wisely ajudaram a abrir o diálogo entre provedores e pacientes sobre os riscos e benefícios de certos testes, tratamentos e procedimentos. Esses tipos de discussões podem levar a uma melhor tomada de decisão compartilhada.
O desperdício também inclui coisas como desigualdades e acesso desigual a cuidados. Um sistema baseado em valor nos obriga a abordar os dados que indicam que pessoas enfrentando pobreza ou discriminação institucional, por exemplo, têm resultados desproporcionalmente ruins.
Como a mudança de volume para valor muda o que significa fornecer cuidados de alta qualidade?
Quando um provedor é financeiramente motivado a gerenciar o cuidado e os custos ao longo do tempo, ele tem um incentivo maior para se sintonizar com o paciente como uma pessoa inteira e com o sistema como um todo. Por exemplo, sob o cuidado responsável, o provedor que está gerenciando o cuidado de um paciente deve gerenciar cada episódio dentro e fora de hospitais, instalações de enfermagem especializada e assistência médica domiciliar, além do que acontece na atenção primária. Esse escopo expandido faz os provedores perguntarem: "Como podemos prevenir problemas? Como o cuidado pode ser mais eficiente em diferentes locais de cuidado? Alguns cuidados podem ser gerenciados efetivamente em ambientes de menor acuidade?"
No sistema anterior, que recompensava apenas o volume, os esforços para abordar a eficiência ou reduzir testes, tratamentos, procedimentos ou admissões desnecessários reduziriam a receita dos médicos. Modelos focados em valor motivam os sistemas de saúde a atender às necessidades dos pacientes a montante e em cenários de menor acuidade do que nunca. Eles obrigam os sistemas a melhorar o acesso e o alcance, para que os pacientes obtenham cuidados preventivos mais baratos, por exemplo, em vez de cuidados de emergência mais caros.
Quais fatores contribuem para transições bem-sucedidas de volume para valor?
O envolvimento efetivo do provedor é essencial. Os médicos não são mais os únicos provedores de cuidados. Eles agora são membros de uma equipe trabalhando juntos para fornecer cuidados de alta qualidade e altamente coordenados para os pacientes. Neste modelo, médicos, assistentes médicos, enfermeiros, coordenadores de cuidados, assistentes sociais, profissionais de saúde mental e outros estão praticando no topo de sua licença.
[Um modelo baseado em equipe] tem vários benefícios. Praticar em toda a extensão de seu treinamento e educação oferece a todos na equipe oportunidades de desenvolvimento profissional e alegria no trabalho. Os médicos podem se concentrar em usar as habilidades únicas que provavelmente os levaram à medicina em primeiro lugar. Os pacientes têm uma equipe inteira cuidando deles em vez de apenas uma pessoa. Os custos diminuem porque esse modelo transfere os custos dos provedores mais caros para os provedores menos caros sem comprometer o atendimento.
O que é mais emocionante para você sobre a transição de volume para valor?
Tenho visto nossos parceiros combinando dados e o toque humano para entender melhor como melhorar o atendimento e o valor para os pacientes. Agora temos volumes de informações na ponta dos dedos de registros médicos eletrônicos, medidas de qualidade, dados de reivindicações e outras fontes. O campo está evoluindo tão rapidamente para usar dados para entender melhor as populações de pacientes e atender às suas necessidades mais cedo e, muitas vezes, melhor do que nunca fomos capazes de fazer antes.
Muitas organizações de assistência responsável (ACOs), por exemplo, estão identificando os pacientes com maior probabilidade de aparecer no departamento de emergência (DE) ou serem internados no hospital desnecessariamente. Depois de terem uma lista, eles fazem um tipo de estudo etnográfico e entram em contato com os pacientes para entender seus comportamentos. Eles encontram pacientes idosos passando por isolamento social ou pacientes que nunca estabeleceram um relacionamento com um provedor regular de cuidados primários. Eles encontram pacientes que não têm acesso a medicamentos para asma, então eles experimentam picos agudos em sua condição e acabam no DE.
Depois de entender melhor a situação do paciente, um membro da equipe de atendimento pode fornecer suporte direcionado. Por exemplo, um assistente social, enfermeiro de saúde domiciliar ou coordenador de atendimento pode ajudar um paciente a gerenciar melhor suas condições crônicas ao longo do tempo e conectá-lo a suportes adicionais em sua comunidade.
Focar no valor ajuda os sistemas de saúde a irem além do seu escopo típico. Isso inclui médicos escrevendo receitas para alimentos saudáveis de um banco de alimentos local ou colocando alguém em moradia de emergência. Estou ouvindo mais sobre sistemas de saúde fazendo parcerias com outros para repensar questões estruturais, incluindo os sistemas de saúde mental, moradia e transporte em suas comunidades.
Vemos nossos parceiros todos os dias trabalhando de maneiras que acho inspiradoras. Coisas que costumavam ser consideradas fora do escopo do sistema de saúde estão se tornando o centro das atenções. E acho que continuaremos vendo esse tipo de crescimento.
Nota do editor: Esta entrevista foi editada por questões de tamanho e clareza.